持續質量改進在門診輸液室安全管理中的應用

張利鳳 尹 莉 李冬梅

持續質量改進(continuns quality improvement，CQI)是在質量控制和質量保證的基礎上發展起來的，是指在全面質量管理的基礎上更注重過程環節質量的一種新的質量管理[1]。我院是地處西部邊陲的三級甲等醫院，在門診輸液的病人多，流動性大，文化層次跨度大，其中一半為少數民族病人，存在漢語交流障礙。輸液病人來自各科，病種雜，病情不同，用藥種類繁多，治療缺乏連續性，易出現差錯事故。加之輸液過程中可能發生的藥物不良反應和突發意外情況，使門診輸液室成為護理安全事件的高發場所。護理安全隱患貫穿于輸液室護理操作處置和配合搶救等各個環節中。因此，自2009年起對輸液室護理安全進行持續質量改進，取得較好的效果，現介紹如下。

1 門診輸液室的安全隱患

1.1 輸液前存在的問題 接診輸液病人第一關查對存在隨意性，藥液配制缺乏標準的監管，忽視對病人操作前整體狀況的評估。

1.2 輸液過程存在的問題 輸液相關告知和指導不到位，巡視不主動，觀察病情不細致，護士應對輸液病人突發病情變化或意外不良事件時缺乏積極、科學、有效的應對能力。

1.3 輸液結束后存在的問題 忽視輸液結束后病人的安全管理，拔針后病人指導不到位，造成穿刺部位出血和體位性低血壓、暈厥等。

1.4 管理環節存在的問題 護士發生差錯或不良事件時害怕受到處罰，隱瞞不報，延誤補救時機造成嚴重后果。輸液室護士人力安排不科學，造成人力相對不足，病人高峰期護士疲于應付基本的操作，工作不細致，缺乏與病人進行良好的交流溝通。

1.5 輸液室環境存在的問題 輸液室的環境和便民設施存在安全隱患，如衛生間地面未做防滑處理，易造成入廁病人滑倒;便池無扶手易引發病人入廁起身時跌倒等。

2 方法

2.1 成立CQI安全領導小組 由護士長和輸液室骨干人員組成，護士長首先對輸液室護理人員進行CQI相關知識和具體實施程序的培訓和考核，其次CQI安全領導小組對輸液病人的接待、藥物配制，輸液前、輸液中和輸液后一系列環節進行安全隱患評估分析，制定相應的安全管理目標，結合醫院的護理質量標準和安全防范制度，健全輸液室的安全管理制度和安全輸液操作程序，明確護士職責，做到有章可循。

2.2 確定調查安全隱患的方法 搜集門診輸液室的安全隱患方法主要有3種:(1)通過以往積累的護理安全不良事件資料分析。(2)設計專門的調查表進行輸液室質量安全隱患調查。(3)對護理工作流程進行實地體驗，追蹤觀察發現安全隱患。通過以上方式發現門診輸液室的安全隱患存在于整個靜脈輸液過程中、人力安排和環境設施方面，并確定為輸液室護理安全持續質量改進問題。

3 制定和實施輸液室護理安全持續質量改進措施

3.1 細化接待輸液病人環節的查對 嚴把接待輸液病人第一關。設定接待查對項目一覽表，要求護士逐一查對，包括病人所持藥品和液體質量的查對，藥品和處方、電子醫囑及注射單的一致性查對，病人基本信息與電腦信息和治療單一致性查對，采取“一喚二詢問”，少數民族病人須查對父姓進行確認后方可安排輸液。根據病人為單組或多組液體進行腕帶佩戴，并安排病人在相應的輸液區的座位就坐，同時將相應的瓶簽號與液體和藥品交與配藥護士，確保病人腕帶號、瓶簽號、座位號一致方可安排輸液。其次要求接待護士應加強用藥安全知識的掌握，必要時主動與開單醫師溝通，對問題治療單進行確認或修訂后方可執行。指導病人如何保存藥物，合理安排輸液時間，對病人的身體狀況進行整體評估，對不符合在輸液室輸液的病人應積極與開單醫師聯系轉往急診室進行觀察，確保輸液安全。

3.2 對配藥過程加強監控和管理 目前國內大多數醫院的靜脈藥物配制是由護士在治療室內完成，護士對治療室空氣質量和環境清潔流程和質量標準認知較低，使治療室空氣及環境質量不能確保符合藥物配制環境要求[2]，加之沒有規范嚴格的靜脈用藥配置標準和操作流程，護士也未學過藥劑配制，不具備配制藥物的操作常識，操作的隨意性較大，而配置藥物質量會直接關系到靜脈用藥的無菌性、準確性和有效性。因此我們和藥劑科、院感科協作，制定了藥物配制流程和無菌操作標準，對配藥環境增加室內空氣質量和衛生清潔的質控標準，配藥護士在藥物配置全程落實無菌操作標準和藥物劑量準確配準規范，最大限度地減少藥液污染引發輸液反應，同時確保靜脈輸注藥物的治療效果。要求護士在多種藥物配制時嚴格遵循配伍禁忌，現配現用，一種藥物限用一個注射器，不得混用。認真檢查輸液一次性用物的包裝和有效期，確保藥物配制環節的安全。

3.3 加強對輸液環節質量的控制 按照醫院下發的護理操作標準指南為指導，對門診輸液室護士進行嚴格的輸液操作流程的培訓與考核，強調對輸液病人的評估、溝通和輸液過程中的巡視和觀察對確保輸液的安全是非常重要的，有助于觀察輸液過程是否順暢。告知病人不得隨意更換座位和自行調節輸液速度，仔細評估病人身體和情緒狀況，主動詢問病人感受，及早識別病人是否發生了輸液反應或病情變化，早發現、早處理安全隱患，將損失降到最低。要保證安全有效地靜脈輸液，護士不僅要具備預防輸液反應相關知識和操作技術，還應加強對護士職業道德教育，強化護士慎獨精神和自我管理意識，提高職業道德修養，只有這樣才能更好地解決臨床靜脈輸液中存在的問題[3]。不斷增強輸液室護士無菌操作意識、責任感和自我約束能力，實現有人在和無人在一樣，有人監管和無人監管都一樣，自覺落實規范的靜脈輸液標準。

3.4 補充和完善輸液后病人的安全管理 輸液結束拔針前和拔針后的安全管理是極易被護士所忽略的環節，觀察和評估不到位、告知不細致、操作不規范而誘發相關安全問題，如拔針后引發青紫、疼痛、出血，病人出現早期病情變化護士未認真評估和觀察就拔針，貽誤治療和搶救時機。拔針后病人突然起身，發生體位性低血壓、暈厥等安全問題。制定輸液后安全管理的具體措施和告知內容，比如拔針后如何按壓，拔針后不應急于起身，防止發生體位性低血壓，有效防止各種不良情況的發生。在根據藥物半衰期要求和醫囑告知病人每日來院進行輸液治療具體時間的同時，告知病人出現哪些癥狀應及時來院就診，以免貽誤病情。

3.5 完善護理差錯或不良事件的報告渠道 護士長每周舉行安全隱患討論，對涉及輸液室護理安全的問題積極組織討論，鼓勵人人發言，分析問題發生的原因及可能造成的后果，并做好討論記錄，以備后期查用和學習。建立無懲罰與懲罰相結合的差錯管理辦法，對發現安全隱患并提出建設性意見的護士予以獎勵;對主動報告不良事件的護士不予懲罰;對瞞報造成不良后果或重復犯類似錯誤的護士進行必要的處罰，以增強護士對安全輸液重要性的認識，增強責任感和自律意識，預防差錯或不良事件的發生。

3.6 制定和完善輸液室安全應急預案和執行流程 除常規火宅、停水停電、盜竊等事件外，重點完善和制定了門診輸液室病人突發病情變化應急預案、病人發生輸液反應時的應急處理流程、病人發生化療藥物外滲的應急預案，輸液室發生糾紛投訴的應急處理流程等，并定期進行培訓、考核，并在急診專家和護理專家的指導下進行實地演練，不斷提升輸液室護士應對突發意外情況的能力。

3.7 實行彈性排班，合理調配人力 根據門診病人來院就診的時間特點，在輸液病人高峰時段增加護士，調整上下班時間，緩解護士人力相對不足的情況，減輕護士工作壓力和職業倦怠。同時輸液室護士實行民漢搭配，以方便與漢語交流困難的少數民族病人溝通。

3.8 營造安全、溫馨、舒適的輸液環境 有調查顯示，優美、潔凈、素雅的環境及完善的服務措施，能增加就診病人對門診醫療的信賴和情感的愉悅感[4]。因此積極營造安全、舒適、溫馨的門診輸液室環境，標識維漢雙語，內容準確，通俗易懂，貼近病人，在緩解病人焦慮、煩躁情緒的同時避免跌倒、意外受傷等事件的發生。

4 效果

尊重恪守法律規定與職業道德，認真細致地做好護理工作是護理人員的本職所在[5]。對門診輸液室的護理安全管理進行持續質量改進，有效提升了護士法律意識、安全意識和責任意識，激發了護士的內在動力，主動發現護理工作中的安全隱患，參與制定和落實防范措施。不斷細化和規范門診輸液室操作流程和護患溝通行為，有效防范護理缺陷和糾紛投訴等護理安全事件的發生，使門診輸液室護理質量得到了不斷提升，輸液病人滿意度也有了較大提升，2010年全年平均滿意度96.32%，較 2009 年(93.15%)提升了 3.17%，真正建立起“以病人為中心”安全優質的門診輸液室護理服務體系，更好地為新疆各族病人服務。

5 討論

持續質量改進是一種不間斷的活動過程，只有不斷進取、不斷創新才能滿足病人的需求[6]。目的是把日常的護理服務行為及護理管理活動標準化、規范化，努力為病人提供安全、有效、滿意的服務[7]。在門診輸液室進行安全管理的持續質量改進，從成立CQI安全領導小組，調查分析存在的安全隱患到組織實施安全管理質量持續改進措施，真正體現“以病人為中心”的護理服務宗旨，對規范門診輸液安全流程、建立安全輸液環境、減少護理風險、提高護理人員安全責任意識方面都起到積極的促進作用。同時也有助于輸液室護士綜合業務素質的提升和批判性思維的建立，主動學習和思考，主動參與安全管理，自覺成為安全質量管理的執行者和推動者，形成一個以“安全，質量”為軸心的團隊文化，促進門診輸液室護理質量的不斷提升。

[1]余繼芳，邱賢云，李章平.持續質量改進在急診科護理帶教中的應用[J].護士進修雜志，2005，20(7):601.

[2]梁 玲，李慧銘，陳利萍.護士掌握輸液反應相關知識狀況調查[J].中國護理管理，2008，8(6):57.

[3]邱述玲，邵珠明，王少卿.靜脈輸液操作過程中易誘發輸液反應的因素調查分析[J].江蘇藥學與臨床研究，2002，10(3):27.

[4]何滿紅，鐘 娟，田惠萍，等.輸液區護理安全管理評價[J].中國護理管理雜志，2007，7(1):49 －51.

[5]路立華，王仰文.臨床實踐中的護理侵權行為與防范[J].中國實用護理雜志，2007，23(12):55 －56.

[6]張 平，杜燕萍，白素萍.持續質量改進在門診專科護理管理中的應用[J].全科護理，2009，7(7):1753 －1754.

[7]唐文珍，張 琳.持續質量改進在手術室護理質量中的應用[J].齊魯護理雜志，2006，12(7):1376.