臨床護(hù)理人員用藥安全管理的現(xiàn)狀與策略

薛 潔

2004年10月,世界衛(wèi)生組織(WHO)啟動(dòng)世界病人安全聯(lián)盟,將安全用藥目標(biāo)定位病人安全目標(biāo)之一[1]。護(hù)理差錯(cuò)事故的管理對(duì)病人安全至關(guān)重要,其中用藥安全成為病人安全最突出問題。臨床護(hù)理人員用藥安全是護(hù)理管理的一項(xiàng)重要內(nèi)容,藥物治療是臨床護(hù)理工作的重要內(nèi)容,藥物安全是保證病人安全最有效的措施[2],現(xiàn)通過文獻(xiàn)回顧,旨在了解護(hù)理人員用藥安全管理現(xiàn)狀,分析影響用藥安全管理的因素,并探討用藥安全管理的相關(guān)策略。

1 護(hù)理人員用藥安全管理現(xiàn)狀

藥物治療是護(hù)理工作重要的組成部分,臨床藥物使用的安全性與病人的生命息息相關(guān)[3]。雖然病人應(yīng)用藥物是由醫(yī)生負(fù)責(zé)開具處方,但是藥物在應(yīng)用過程中的使用方法、時(shí)間、劑量、配伍禁忌與不良反應(yīng)的觀察均是由護(hù)士執(zhí)行,護(hù)士既是各種藥物治療的實(shí)施者,又是用藥前后的監(jiān)護(hù)者,即護(hù)士參與病人用藥的全過程。若臨床用藥不當(dāng)不僅讓醫(yī)護(hù)人員陷入法律糾紛,同時(shí)也給病人的健康造成直接或間接傷害。護(hù)士作為藥物治療的直接執(zhí)行者和觀察者,其行為直接影響病人用藥安全[3]。

臨床工作中經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)用藥錯(cuò)誤等不良事件,美國住院病人受到醫(yī)療傷害的占3.5%,其中因用藥疏忽或錯(cuò)誤所致占7%左右[4]。國內(nèi)一項(xiàng)研究顯示用藥安全有關(guān)的缺陷占所有護(hù)理缺陷的33.5%[5]。據(jù)統(tǒng)計(jì),美國每例住院病人每天就有1次用藥失誤。Andrew研究發(fā)現(xiàn)9.3%的傷害與藥物有關(guān)。藥物不良事件(adverse drug events,ADE)會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重后果,其中多數(shù)是可預(yù)防的。Bates發(fā)現(xiàn),在所有ADE中,l%致死性,12%危及生命,30%嚴(yán)重,57%顯著。可預(yù)防性ADE中,20%危及生命。危及生命和嚴(yán)重ADE中,42%可預(yù)防。美國的醫(yī)療過失引起的死亡人數(shù)遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過了工傷、交通事故、乳腺癌和艾滋病的死亡人數(shù),單是用藥失誤造成的死亡每年就達(dá)7 000例,超過了工傷傷亡人數(shù)[6]。由此可見,用藥安全問題已成為病人安全最為突出的全球性課題。

用藥失誤(medication error,ME)目前最常用的定義是美國國家用藥失誤通報(bào)及預(yù)防協(xié)調(diào)審議委員會(huì)(The National Coordination Council for Medication Error Reporting and Prevention,NCCMERP)所定義的內(nèi)容:在藥物治療過程中,醫(yī)療專業(yè)人員、病人或消費(fèi)者不適當(dāng)?shù)厥褂盟幬锘蛞蚨斐刹∪藫p傷的可預(yù)防事件。此類事件的發(fā)生可能與專業(yè)醫(yī)療行為、健康醫(yī)療產(chǎn)品(藥品、給藥裝置等)、工作流程等有關(guān),包括:處方的開具、醫(yī)囑的建立和溝通;產(chǎn)品的標(biāo)識(shí)、包裝與命名;藥品的調(diào)劑、分送與給藥;病人安全教育與藥療監(jiān)測(cè)等[7]。用藥錯(cuò)誤一般發(fā)生在醫(yī)囑的開立與轉(zhuǎn)錄、藥品的標(biāo)識(shí)、包裝與命名、藥品的分發(fā)、使用過程和病人教育等情況下[4]。

目前臨床用藥安全問題主要有:①醫(yī)囑處理時(shí)問題,包括醫(yī)囑疏漏、醫(yī)囑開立錯(cuò)誤或是核對(duì)醫(yī)囑錯(cuò)誤;②藥物保管和配制時(shí)問題,包括藥物保存方法不當(dāng)或過期、藥物配制時(shí)藥物污染、藥物劑量不足、未達(dá)到正確藥效等;③給藥時(shí)問題,包括未正確做到核對(duì)制度、給藥途徑、方法、速度不正確、用藥時(shí)間不合理、藥物不良反應(yīng)的應(yīng)對(duì)和處理不當(dāng)[3]。

2 影響護(hù)理人員用藥安全管理的因素

臨床護(hù)理工作中,影響護(hù)理人員用藥安全管理的因素可分為客觀和主觀因素兩方面。

2.1 客觀因素

2.1.1 病區(qū)制度管理 用科學(xué)的工作體制彌補(bǔ)不可避免的疏忽是保證護(hù)理安全的關(guān)鍵[8]。查對(duì)制度是保障病人用藥安全的前提,給藥前應(yīng)查醫(yī)囑是否正確,強(qiáng)化藥物治療中的“三查七對(duì)”制度,在轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑、配藥、發(fā)藥、輸液等重要環(huán)節(jié)嚴(yán)格實(shí)施雙查對(duì)制度。有研究顯示,不少用藥差錯(cuò)是由于護(hù)士處理醫(yī)囑不規(guī)范、核對(duì)醫(yī)囑出現(xiàn)失誤導(dǎo)致[9]。嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度是醫(yī)囑全面落實(shí)的根本保證。及時(shí)、準(zhǔn)確、無誤執(zhí)行醫(yī)囑,保證病人用藥安全是每個(gè)護(hù)士應(yīng)盡的義務(wù)[5]。加強(qiáng)核心制度的執(zhí)行力度,可以有效避免醫(yī)療差錯(cuò)事故的發(fā)生。

此外,我國目前大多數(shù)醫(yī)院都設(shè)有醫(yī)療護(hù)理差錯(cuò)的強(qiáng)制性報(bào)告系統(tǒng),要求在出現(xiàn)嚴(yán)重的醫(yī)療護(hù)理事故時(shí)必須上報(bào),以分析事故原因,避免類似事件再次發(fā)生。由于在不少醫(yī)院的管理考核中,將護(hù)理安全事故列為考核指標(biāo)之一,導(dǎo)致醫(yī)護(hù)人員會(huì)因?yàn)閾?dān)心受到懲罰而采取隱瞞的態(tài)度[10]。這樣不僅無法避免用藥差錯(cuò)的再次發(fā)生,反而會(huì)為更嚴(yán)重的用藥安全事故的發(fā)生埋下隱患。

2.1.2 病區(qū)人力資源管理 護(hù)理質(zhì)量是護(hù)理工作的核心,而充足的護(hù)理人力資源是保證護(hù)理質(zhì)量的前提和保證。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的變革,人們對(duì)健康的定義開始轉(zhuǎn)變,對(duì)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的要求也不斷提高。與此同時(shí),醫(yī)院規(guī)模擴(kuò)建、病區(qū)床位周轉(zhuǎn)率上升,導(dǎo)致護(hù)理人員緊缺的狀況日益凸顯。我國目前大部分醫(yī)院配置護(hù)理人員仍然遵循普通病房床護(hù)比為1︰0.4的標(biāo)準(zhǔn)[11],而該標(biāo)準(zhǔn)已經(jīng)不能適應(yīng)醫(yī)療的快速發(fā)展及病人對(duì)護(hù)理服務(wù)的需求。在省級(jí)大醫(yī)院,床位利用率幾乎都在95%以上,在這樣一個(gè)高負(fù)荷的工作狀態(tài)下,沒有充足的護(hù)理人力,是無法保證護(hù)理任務(wù)的完成。這種日益加大的工作量無形中增大了用藥安全隱患的發(fā)生。

2.2 主觀因素

2.2.1 護(hù)理人員藥物知識(shí)水平 護(hù)理人員在臨床一線,只有對(duì)藥物的基本知識(shí)有充分的了解,才能為病人的用藥把關(guān)。隨著市場(chǎng)藥品種類逐漸增多,一藥多名、藥品劑型及給藥方式逐漸出現(xiàn)多樣化,導(dǎo)致臨床護(hù)士對(duì)藥理知識(shí)掌握水平滯后的現(xiàn)象。魏鳳玲[12]認(rèn)為,護(hù)士發(fā)生用藥差錯(cuò)可分為實(shí)質(zhì)性和程序性問題兩類,其中實(shí)質(zhì)性問題指由于護(hù)士缺乏相關(guān)藥理學(xué)知識(shí)而引起的用藥錯(cuò)誤,如藥物的配伍禁忌、用藥后的不良反應(yīng)等。唐代玲等[13]的研究顯示,藥理知識(shí)是與護(hù)理人員安全用藥有關(guān)的重要因素之一。周艷等[14]對(duì)ICU輪轉(zhuǎn)的低年資護(hù)士進(jìn)行有關(guān)臨床用藥知識(shí)的考核,結(jié)果顯示低年資護(hù)士臨床用藥知識(shí)相當(dāng)缺乏。

2.2.2 護(hù)理人員用藥安全意識(shí) 臨床護(hù)士在護(hù)理工作中法律意識(shí)和自我保護(hù)意識(shí)淡漠,缺乏足夠的責(zé)任心,就會(huì)導(dǎo)致出現(xiàn)不嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)制度、遺漏疏忽的狀況。呂彩霞等[15]認(rèn)為,護(hù)士在臨床用藥過程中存在的安全隱患,在很大程度上是由于護(hù)士缺乏責(zé)任感和自我約束力,而并非技術(shù)上的原因和業(yè)務(wù)水平問題。

3 護(hù)理用藥安全管理策略

3.1 落實(shí)各項(xiàng)制度,完善工作流程 護(hù)理管理部門應(yīng)規(guī)范護(hù)士行為,制定用藥管理制度,從處理和防范醫(yī)療事故、保障病人安全用藥的角度出發(fā),從臨床用藥過程的各個(gè)環(huán)節(jié)入手,加強(qiáng)管理力度,貫徹垂直管理,建立護(hù)理督導(dǎo)制度,進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)病房用藥安全的監(jiān)督與管理。護(hù)理人員嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度,及時(shí)、準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑,強(qiáng)化操作規(guī)程,保證用藥安全[5]。

我國設(shè)有醫(yī)療護(hù)理差錯(cuò)的強(qiáng)制性報(bào)告系統(tǒng)。Singer等[16]于2003年首先提出了“安全文化”的概念。提倡能夠公開對(duì)待缺陷并及時(shí)報(bào)告,采取少個(gè)人懲罰、多系統(tǒng)改進(jìn)的方法,其重要的標(biāo)志之一就是“針對(duì)系統(tǒng)+非懲罰性環(huán)境”[17]。它通暢了護(hù)理缺陷的上報(bào)途徑,使被動(dòng)性的事后分析護(hù)理差錯(cuò)的模式轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)匯報(bào)潛在隱患,有利于盡早發(fā)現(xiàn)護(hù)理不安全因素,調(diào)動(dòng)了護(hù)理人員積極主動(dòng)參與護(hù)理安全管理,從根源上防范了護(hù)理差錯(cuò)的發(fā)生,從而保證了護(hù)理安全,這方面值得借鑒。

3.2 合理配置人力資源 護(hù)理管理部門應(yīng)結(jié)合病區(qū)實(shí)際環(huán)境合理配置人力資源,保持臨床護(hù)理人員數(shù)量適宜,各層次護(hù)理人員比例適當(dāng)[2],使護(hù)士保持良好的身心工作狀態(tài),避免護(hù)士處于超負(fù)荷工作狀態(tài),減少發(fā)生用藥護(hù)理差錯(cuò)的風(fēng)險(xiǎn)。

3.3 開展個(gè)性化用藥安全在職培訓(xùn) 學(xué)習(xí)和掌握臨床藥物知識(shí)是護(hù)士日常工作的需要,是提升護(hù)理質(zhì)量?jī)?nèi)涵的需要,更是保證病人安全的需要[18]。針對(duì)不同年資護(hù)士的特點(diǎn)安排個(gè)性化的安全用藥培訓(xùn),例如向低年資護(hù)士提供藥物配伍禁忌、給藥技巧、特殊藥物辨識(shí)等資訊,強(qiáng)調(diào)避免意外事件的發(fā)生;對(duì)高年資護(hù)士,重點(diǎn)在于對(duì)新藥物知識(shí)的更新,強(qiáng)化其責(zé)任意識(shí)、法律意識(shí)、安全風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)等。

4 小結(jié)

護(hù)理安全是病人的基本需要,是醫(yī)院生存的根本,是病人擇醫(yī)的標(biāo)準(zhǔn)之一[19]。護(hù)士在臨床合理用藥過程中的每個(gè)環(huán)節(jié)起著舉足輕重的作用,與病人藥物治療的安全和療效密切相關(guān)[2]。管理者要加強(qiáng)管理監(jiān)督,及時(shí)發(fā)現(xiàn)隱患問題,加強(qiáng)對(duì)護(hù)士臨床用藥各環(huán)節(jié)的安全管理,對(duì)于給藥缺陷必須要進(jìn)行嚴(yán)格的管理,要求每個(gè)護(hù)理人員在工作中嚴(yán)謹(jǐn)、自律,以預(yù)防為主,杜絕醫(yī)療糾紛隱患,確保藥物治療安全。應(yīng)用科學(xué)的管理手段,運(yùn)用現(xiàn)代管理方法,使護(hù)理安全管理制度化、標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化,為病人提供安全、放心、滿意的優(yōu)質(zhì)服務(wù)。

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