喉癌行全喉切除患者的出院康復指導

許 瑾

喉癌是耳鼻咽喉—頭頸外科常見的惡性腫瘤，其治療手段以手術及放療為主，常施行全喉切除或部分喉切除術，全喉切除術是治療中、晚期喉癌的一種最有效的主要手段。而全喉切除的患者術后長期帶氣管套管，語言功能受到極大影響，甚至于喪失，同時也影響了患者的生活質量，術后也容易出現切口感染甚至咽瘺，因此對全喉切除術后患者進行出院時的心理適應、語言康復、日常生活等方面的康復指導十分重要［1］。為使患者出院后很快適應生活方式的改變，對基本生活能重新定向，重塑自我信心，我科對30例喉癌行全喉切除術患者實施了出院康復指導，效果較滿意。現報道如下。

1 臨床資料

2006年1月～2009年12月，我科收治喉癌行全喉切除手術患者30例，男29例，女1例。年齡39～83歲，平均年齡56.67歲。其中單側頸廓清術5例，雙側頸廓清術1例，單純全喉切除術24例。均帶氣管套管出院。

2 結果

患者出院后均能及時來醫院復診，出院后無感染、咽瘺等并發癥發生，無套管脫出引起窒息情況，無1例出現氣管套管內異物。

3 康復指導

3.1 方法

患者住院期間，我科有書面的健康教育資料，供患者及家屬閱讀，護士在日常工作中，對患者及家屬反復多次進行講解示范，使患者及家屬在出院前能掌握氣管套管的清潔、消毒方法及在氣管套管內滴入化痰藥的方法，床位護士在患者出院的前1 d對患者及家屬進行出院指導，教會家屬更換喉墊和吸痰的方法，考核家屬獨立操作的能力，直到熟練掌握。科內有患者出院聯系卡，上面有科內的電話、主管醫師、床位護士的名字，患者及家屬可以隨時打電話進行咨詢。給予患者出院處方，寫明飲食、用藥、活動與休息、功能鍛煉、衛生保健、精神情緒等方面需要注意的事項，讓患者一目了然。

3.2 內容

3.2.1 心理疏導 全喉切除術后，面對終生失去發音功能的事實及喉癌術后帶管出院，患者心理負擔很大，因此，特別要做好心理疏導。護士應耐心、細心地講解，幫助患者樹立信心，幫助患者適應自己的形象，鼓勵患者以積極樂觀的心態面對疾病。首先要強調患者手術后的所得，勸慰患者不要過多的哀傷，應該為活下來感到振奮;其次幫助患者認識到康復首先應該是自己接受現狀，然后別人才會逐漸接受，應努力改變生活方式，為自己和家庭以及周圍的人創造一種安寧和舒適的感覺。用情緒釋放的方式，如傾聽、發泄等，身體恢復后，盡快學會說話，積極參加工作和社會活動，與無喉朋友多接觸，重新融入社會，而不是與他人不相往來、與世隔絕。

3.2.2 語言康復練習 喉切除患者最主要和最直接的影響是語言的喪失。喉癌患者以老人多見，他們大多文化水平低，筆談困難，所以比較理想的溝通方法應為語言交流。目前使用較多的方法有:(1)氣管—食管發聲。利用手術方法在氣管—食管之間形成一個通道，肺內氣流經此通道進入食管或下咽腔，沖擊黏膜而發聲。(2)人工喉。這是體外人造的機械裝置，分氣動人工喉、電子人工喉。(3)食管發聲。通過將空氣吸入食管，然后釋放這些空氣，這樣引起食管入口處黏膜振動而產生聲音。應根據患者具體情況選擇適合的發聲重建方法。語音訓練從簡單到復雜，先讀數字，然后詞組、短句、自然交流或對話，教會患者配合好呼吸和發音的協調，逐步糾正發音時的漏氣現象。講話時一只手按住氣管造瘺口，使聲音集中。首先建立信心，并將要講的話預先準備好，開始應和親朋好友對話，他們了解情況會很耐心地傾聽并給予鼓勵，以增強信心，對提高講話水平有幫助。為使聲音集中，可打電話練習發音。因為話筒的距離較近，聲音集中，可以彌補食管發音頻率低、音量小等不足。

3.2.3 預防感染指導 喉是呼吸的主要通道，同時還具有吞咽保護功能。由于喉切除術后，氣管斷端直接造瘺于頸前，并與皮膚縫合，呼吸排痰將由氣管造瘺口完成。(1)保持呼吸通暢，指導患者有效的咳嗽、咳痰，保持口腔清潔。(2)保持室內清潔溫暖。每日開窗通風2次，保持適宜的溫濕度，保持室溫18～22℃，濕度60% ～70%，濕度過低，可導致患者呼吸道黏膜干燥，不利于控制感染［2］。充分濕化氣道，防止痰液黏稠。指導患者及家屬化痰液的配制方法，向套管內滴入含慶大霉素、糜蛋白酶的生理鹽水3～4滴，保持呼吸道濕潤。注意用注射器滴入化痰液時要用膠布固定針頭，防止針頭脫落到氣管套管內形成氣管異物。(3)保持套管通暢。氣管套管每日定時煮沸消毒2～3次，每次20～30 min。消毒前，用軟毛刷清除套管內的分泌物，防止分泌物結痂堵塞套管。待套管冷卻后，須按氣管套管的彎曲度向內插入氣管造瘺口內。套管口用1～2層生理鹽水無菌紗布覆蓋，防止灰塵異物吸入。注意調節套管固定帶的松緊度，以一手指活動度為宜。(4)要保護瘺口清潔，指導患者家屬每日更換喉墊，隨時用柔軟、干凈的紙巾擦凈造瘺口周圍的分泌物，每日用生理鹽水紗布清除附著于瘺口的結痂，保持造瘺口周圍清潔干燥。

3.2.4 預防造瘺口狹窄 如果一個氣管造瘺口不能充分清除分泌物、不能滿足正常的呼吸需要、或者需要永久帶管、或者影響發聲重建而給患者帶來生活和精神上的負擔就可以認為其氣管造瘺口狹窄。形成的相關因素，包括術后氣管造瘺口周圍感染致氣管造瘺口周圍瘢痕的環行增生，上方皮瓣因皮下脂肪過多而垂入造瘺口。護士應教患者做好氣管瘺口護理，防止感染。佩帶氣管套管，定期復查，在醫師指導下使用管徑漸大的金屬套管進行性擴張造瘺口。

3.2.5 生活行為指導 指導患者建立良好的生活習慣，居住環境要舒適安靜，保證充足的睡眠，要經常聽聽音樂、看看電視，可以種種花草，要經常散步，也可以練太極拳等適當運動增強機體抵抗力，預防感冒。鼓勵患者積極練習發音，有效的和人進行交流。囑患者不要游泳，盆浴時水位不可超過氣管套管口［3］，以預防肺內感染。患者應加強營養，合理飲食。忌煙酒，要少食多餐，選擇易消化、高熱量、高蛋白、高維生素飲食，少吃刺激性強、辛辣食物。進食時要細嚼慢咽，防止嗆咳。

3.2.6 指導患者自我檢查 教會患者自檢方法，如摸頸部淋巴結有無腫大，咳嗽時有無痰中帶血、呼吸困難，氣管造瘺口有無破潰、感染、新生物等。教會患者及家屬套管脫出的緊急處理方法，患者如果出現呼吸困難、切口涌出大量新鮮血液、切口裂開、切口糜爛等情況，需要立即到醫院由醫師進行處理。對患者講解出院后復診的目的和意義。要求患者終身復診，出院后1個月來院復診1次，病情穩定后每3個月復診1次。

4 體會

4.1 患者生活質量提高

做好患者的出院康復指導，可以提高喉癌患者的生活質量［4］。喉癌患者不能與人進行正常的交流，因此比其他癌癥患者承受更多的心理壓力。通過康復指導后隨訪，97.6%的患者出院后能坦然面對社會，心情開朗樂觀，能從事力所能及的事情，生活基本達到自理。

4.2 有效預防了并發癥

患者出院后均能及時來醫院復診，出院后無感染、咽瘺等并發癥發生，無套管脫出引起窒息情況，無1例出現氣管套管內異物。

4.3 患者滿意度提高

對患者及家屬進行出院康復指導，鼓勵患者及家屬提出問題，護理人員與患者及家屬進行有效的溝通交流，患者及家屬均能理解自我護理對維護自我健康的重要性，增加了患者對護士的信任感，增加了患者及家屬對護士的滿意度。

4.4 護理質量提高

隨著整體護理的開展，健康教育工作已經成為一種治療手段被應用于臨床［5］，護士根據患者及家屬的具體情況，有針對性地進行個體化指導，充分體現了護士的自身價值，護理人員不斷豐富自己的專業水平和技能，提高了護理服務質量。

［1］ 高 冰.喉癌病人術后康復護理［J］.家庭護士，2008，6(5B):1281－1282.

［2］ 程雪梅，杜 娟，宮國俊，等.喉癌氣管切開術后護理體會［J］.護理實踐與研究，2008，5(9):33 －34.

［3］ 蔡 潔，蟻靜君，張 燕，等.喉癌部分切除術25例圍術期健康教育［J］.齊魯護理雜志，2007，13(12):34 －35.

［4］ 陳舒燕，陳 蒙，曾喜勤.健康教育對喉癌術后病人生活質量的影響［J］.實用醫技雜志，2005，6(12):1522.

［5］ 黃津芳，劉玉瑩，楊春梅，等.外科患者健康教育需求特點及施教對策［J］.中華護理雜志，1999，34(5):270.