慢性充血性心力衰竭的運動康復方案設計研究

趙彩云

慢性充血性心力衰竭是臨床極為常見危重癥，是所有不同病因器質性心臟病的主要并發癥，隨著心臟介入及手術治療技術的提高，各種新藥的問世，使一些重要的心血管疾病(如冠心病、急性心肌梗死、高血壓及瓣膜病等)的發病率和死亡率有所控制。但人群年齡的老化，患者存活時間延長，心力衰竭的發病率卻日益增高。其主要特征之一，是運動耐量下降，體力活動受限，生活質量下降。傳統的抗心力衰竭治療要求患者臥床休息，以減少心肌耗氧，近年來研究卻不支持。體力活動減少可引起遠期非心源性循環功能減退，反而加重心力衰竭，增加病死率［1，2］。運動訓練是心力衰竭治療方案中的一個重要措施，不僅能改善心力衰竭患者癥狀，提高患者運功耐量，而且能降低心力衰竭的發病率和死亡率，保持體力，提高生活質量［1，3］。

運動康復是一門古老而嶄新的科學。在現代文明高速發展的今天，運動康復的功能與作用已經得到了充分顯示。人們常說“生命在于運動”，說明人類早已認識到運動在生命活動中所起的重要作用。現代醫學和體育學者進一步揭示出，適當的運動不僅能改善人體運動器官的功能，而且對于心血管、呼吸系統和中樞神經系統均有積極的影響，并可增強機體免疫力。從本質上講，運動康復正是通過運動對人體的綜合影響而發揮其作用，運動康復對恢復和改善患者全身機能有著極大的潛力和作用［4］。

1 運動療法治療慢性充血性心力衰竭的機制

慢性充血性心力衰竭患者的運動耐量下降具有多種因素。改變外周和心臟相互作用的治療干預是一種有價值的治療方法，運動療法是其中一種，有氧運動可以使運動峰值攝氧量增加，呼吸功能和循環系統自主神經調節改善(交感神經活性下降，迷走神經活性增強)，血管內皮功能以及骨骼肌生化和組織學特征得到改善［5］。規律性的有氧運動過程使機體從空氣中獲得氧氣，通過肺和血液將氧氣轉送到運動著的肌肉中，用來氧化碳水化合物和脂肪以產生能量，提高呼吸系統、心臟系統、血液、血管和骨骼肌肉的健康能力，從而增強心肺耐力，促使呼吸、循環和肌肉新陳代謝持續增長。

2 慢性充血性心力衰竭患者運動康復方案設計

2.1 運動康復方案

運動康復方案是指導體育鍛煉者有目的、有計劃的進行科學鍛煉，以防治疾病的一種方法，主要包括運動形式、運動頻率、每次運動的持續時間、運動強度等。有氧運動是慢性心力衰竭的主要方法，常用有氧運動包括步行、慢跑、騎車、打太極拳等。

2.2 運動康復護理措施［6，7］

2.2.1 心功能IV級 應絕對臥床休息，以被動運動方式活動各關節(如肩、肘、膝關節等)，每次5～10 min，每日4次，但不應有疲勞感。逐步過渡到床上主動活動，再過渡到幫助下床坐直背椅，開始時間10～30 min，每日2～3次，逐步增加時間。在日常生活方面，協助床上進行大小便、洗漱、翻身、擦身、床上進食等。做好心理護理，由于慢性心力衰竭患者病情常反復發作，多與患者進行交流，向患者介紹康復運動的目的、心力衰竭的癥狀原因，安慰患者鼓勵其傾訴自己的想法以及緊張焦慮的原因等，教育家屬避免煩躁，不可急于求成。

2.2.2 心功能Ⅲ級 床邊站立，移步，扶持步行練習，每次5～10 min，每日3～4次，逐步過渡到反復床邊步行。室內步行，每日5～15 min，每日2～3次。在日常生活活動方面，幫助床上進餐，坐椅，如廁，坐式沐浴到患者自行順利完成。

2.2.3 心功能Ⅱ級 室外步行，每次步行500～1 000 m，每日1～2次，自行上1～2層樓梯，每日1～2次，逐步過渡到通過12 min測驗，制定步行處方，每次10～20 min，每日1～2次。日常生活活動能自行站立沐浴，蹲廁大小便，輕松娛樂活動，做廣播操、太極拳、氣功等。

2.3 實施運動康復方案前的準備

應向患者及其家屬充分說明運動訓練的重要性和充分取得他們的理解與配合，以便其順利實施提供條件。每次健身運動要注意做好充分準備活動和及時的整理活動，通過充分準備活動調動神經興奮性，降低肌肉黏滯性，克服內臟惰性，增加協調性，防止骨折和肌肉拉傷等運動性損傷。通過及時充分整理活動，加速機體疲勞的解除［8］。

2.4 選擇全身性體育活動

避免某一肢體或器官負荷過重，盡量避免過分用力運動，應避免造成血壓驟然升高的運動，如頭朝下、突然前傾、低頭彎腰動作過猛等。

2.5 運動時觀察指標

觀察心率、血壓變化及心電圖、有無心律失常、自覺癥狀等，其中最主要的是監測脈搏。按缺氧代謝閾值運動可減輕心臟負荷，但要注意有無心肌局部缺血和嚴重心律失常［9］。運動前應仔細評價和做完整的心臟檢查，心功能Ⅲ、Ⅳ級均在有心電監護下進行，每次活動前后均應記錄心率、血壓及描記心電圖，記錄健身運動前后及晨起的心率和血壓變化，食欲和睡眠情況等，并隨時詢問患者的主觀感覺并觀察其客觀表現。每次運動均從低強度、小運動量開始，循序漸進地增加運動強度和運動量［10］。只有持久規律的鍛煉才可使身體結構和功能發生有利的變化，增強體質。終止運動的指征包括［7］:(1)心前區不適、胸痛、胸悶。(2)明顯氣喘。(3)頭痛、頭暈、眼花及坐、站不穩。(4)面色蒼白、發紺或明顯疲勞。(5)心率不隨運動強度增加而增加，或心率達次極限心率。(6)聽診發現肺部濕啰音增加。(7)ST段壓低1 mm。(8)嚴重心律失常。

2.6 運動康復注意事項

鍛煉強調適合個人身體狀況的運動強度、時間和環境，避免力量型的運動，如舉重等屏氣運動，洗澡后也不要運動，當感到疲勞虛弱或感冒時不要運動。運動環境要求寬敞明亮，相對幽靜，空氣清新，無異味，不在車輛多的馬路旁運動。

3 慢性充血性心力衰竭運動療法的研究

越來越多研究結果表明，慢性心力衰竭運動療法方案的效果與運動強度有密切關系，運動強度過大會造成危險，合適的運動強度是制定和執行心臟病運動處方的關鍵。運動峰值攝氧量40%～80%被普遍認同，但對初始運動耐量低的患者，臨床發現低運動對其有較好的反應。運動強度和運動時間是負相關，低強度的運動需要較長的運動時間來達到增強心臟功能的目的，此運動特點是可降低并發癥的發生，減少運動引起的危險性［11］。總活動量比運動強度重要的多［12］。

綜上所述，運動可使慢性充血性心力衰竭患者心功能發生變化，引起這種變化的機制是多方面的。運動療法優勢，不僅在于能夠調整患者的負性情緒，改善患者體質，還能調整血脂，降低血中兒茶酚胺水平，降低外周血管張力，從而降低心臟負荷，改善心功能［13］。運動療法可以改善氧氣運送能力，改善心肌缺血，促進側支循環的形成，有利于克服或減輕慢性心力衰竭因長期臥床引起的心血管系統“失健”及抑郁焦慮［14，15］。康復運動除改善患者呼吸困難及易疲勞外，對患者心理也有影響，慢性心力衰竭患者通過康復運動改善了關節活性、骨骼肌的穩定性及神經肌肉協調性，所有這些均使患者的活動能力得到改善，減少了各種危險因素［16］。

總之，對于穩定的慢性充血性心力衰竭患者在藥物治療基礎上，早期進行運動康復是安全有效的，能顯著改善患者的運動耐量及生活質量，對慢性心力衰竭患者預防和治療有十分重要的意義。

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