兒童重癥麻疹合并急性呼吸窘迫綜合征的護理

趙敬肖 李蘭鳳 趙 燕 任志平 李軍霞

麻疹是由麻疹病毒引起的小兒常見急性呼吸道傳染病，其臨床表現以高熱、呼吸困難為特征，其傳染性很強，如治療、護理不當可引起支氣管肺炎、心力衰竭、急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)等嚴重并發癥［1］。近年來，我國麻疹發病率逐年增高，臨床癥狀較重，而ARDS是其最嚴重的并發癥之一，以2歲以下的小兒多見，其特點是病情重，變化快，病死率高，故應高度重視，密切監護，精心護理。2009年10月～2010年10月我院ICU收治18例重癥麻疹合并ARDS的患兒，現將護理體會總結如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組18例重癥麻疹患兒，男11例，女7例。年齡8個月～1.5歲，平均10.6月。有明確麻疹接觸史者9例，無明確接觸史6例，麻疹接觸史不祥3例。10例有麻疹疫苗接種史，8例不祥。18例診斷均符合人民衛生出版社出版的《傳染病學》麻疹的臨床診斷標準［2］。平均住院時間10～34 d。全部確診者均經鼻或口腔氣管插管，機械通氣，采用小潮氣量通氣(6～8 ml/kg)，吸氣峰壓 ＜35～40 cmH2O。低呼氣末正壓(PEEP)10～20 cmH2O，根據病情調節呼吸機參數。機械通氣期間監測血氣、血氧飽和度、血壓、床邊心電圖。定期復查胸X線片，同時進行有效的抗感染治療，加強營養支持。

1.2 結果

18例患兒中，10例治愈，4例好轉出院，2例放棄治療，2例搶救無效死亡。

2 護理措施

2.1 嚴密隔離

麻疹是急性呼吸道傳染病，對患兒應嚴格執行隔離制度。一般隔離至出疹后5 d，合并肺炎的患兒隔離至出疹后10 d。患兒入ICU單間或呼吸道隔離病室(有明確的標識)，避免接觸其他病種患兒，室溫保持在22～24℃，濕度在50% ～60%，病室經常通風，保持空氣流通，避免著涼。病房內用紫外線燈消毒，2次/d，每次30 min。每次照射時囑患兒不要用眼睛看燈光，盡量選在患兒入睡時間消毒病房。堅持用含0.1%有效氯的溶液擦抹室內墻壁、床、椅及各物體表面。經采取以上措施后，空氣中的細菌菌落均可降在100 cfu/m3以下。患兒出院后要進行終末消毒處理。醫護人員中有感冒者、咽部帶菌者、未曾患過麻疹或無麻疹疫苗接種史者不能接觸患兒，防止交叉感染。

2.2 高熱護理

麻疹患兒持續高熱，給予物理降溫，減少蓋被，溫水擦浴。溫水擦浴可使毛細血管擴張充血，既有利于麻疹透發，也易控制降溫幅度。應慎用退熱劑，傳統的解熱鎮痛劑使用不當常會導致虛脫，忌用酒精擦浴和冷敷。體溫維持在38～39℃，避免降溫過低、過快，以免影響透疹，導致并發癥。如高熱持續不退(＞40℃)，應立即采取藥物降溫，可用小劑量退熱劑(如退熱栓)外用。

2.3 機械通氣護理

在呼吸機輔助呼吸期間，一般患兒采取半臥位，使頭、頸、肩在同一水平線，頭略后仰，抬高30°，保持氣道通暢，防止枕頭過高壓迫氣道，影響氣流通過，降低療效。定期翻身、拍背、霧化、吸痰，注意觀察患兒的耐受性，痰液的量、顏色及性狀。監測有無自主呼吸，呼吸是否同步，呼吸的頻率、幅度、類型，胸廓起伏、兩側呼吸運動的對稱性以及腹脹、腸鳴音情況，如有異常，及時報告醫師對癥處理。

2.4 生命體征監護

麻疹合并ARDS患兒病情變化快，護士應密切觀察患兒面色、神志、意識的變化，心電監護儀持續監測患兒的心率、呼吸、血壓、血氧飽和度及呼吸機參數，每小時記錄1次。密切觀察患兒口唇及四肢末梢有無發紺及瞳孔變化，記錄24 h尿量，且每4 h放開夾閉的尿管，訓練膀胱功能。血氣分析是最主要的監測手段，根據PaO2、PaCO2及pH值調整通氣量和加壓方式，正確采集留取血標本，防止污染和溶血。注意患兒輸液量及速度，必要時用輸液泵控制，防止心衰及肺水腫的發生。

2.5 加強呼吸機管道及設備的消毒

為防止交叉感染，對麻疹合并ARDS的患兒需采取以下措施:(1)呼吸機一人一用一消毒，設備專人管理，簡易呼吸機、模擬肺等專人專用，定期消毒。(2)空氣過濾器更換后高壓消毒。保持霧化罐溫度在45～50℃，吸入氣體的溫度以32～36℃為宜。濕化罐內蒸餾水24 h更換1次，防止病原菌在濕化罐中定植、生長［3］。(3)使用時呼吸機管道保持一定的傾斜度，保證集水杯處于呼吸機管路系統的最低位，防止冷凝水通過濕化器流入患兒氣道，及時清除管道中的冷凝水，處理冷凝水后要及時洗手，防止交叉感染。

2.6 口腔、皮膚護理

在口腔護理時可適當地對漱口液加溫，并預防性使用潤滑劑，保護黏膜，減輕醫源性疼痛。用氯已定溶液擦拭口腔，可以有效控制牙菌斑上細菌的生長［4］。根據口腔pH值選用漱口液，pH值高選用2%～3%硼酸液，pH值低用2%碳酸氫鈉清潔口腔，pH值中性選用1%～3%雙氧水或等滲鹽水。加強口腔護理可有效減少口咽部細菌定植，預防或減輕呼吸機相關肺炎的發生，有效防止麻疹合并ARDS患兒病情的進一步惡化。做好皮疹的護理，仔細觀察皮膚顏色、溫度、濕度、出疹順序及部位［5，6］，并觀察皮疹消退情況及有無新皮疹出現。

2.7 加強洗手

醫務人員手部的細菌是患兒間發生交叉感染的主要原因，以G－桿菌和葡萄球菌最為常見［7］。加強醫護人員的教育和感染監測，嚴格遵守無菌技術操作流程，采用流動水，規范六部洗手法。洗手是控制感染的有效措施，應作為ICU的一個護理常規來執行，強化醫護人員做各項操作前后認真洗手，用抗菌液洗手比用肥皂洗手對降低院內感染更有效，推薦洗手時間≥10 s。做有創性操作時，除了操作前后洗手，操作過程中也要用消毒液消毒，必要時戴手套，并對手套的使用及洗手情況進行監督，可有效減少因手而發生的交叉感染。董葉麗等［8］報道，醫護人員洗手的依從性差，洗手合格率只有70%，這個標準仍達不到護理要求。為提醒醫護人員按新規程進行醫療護理操作，機械通氣患兒床旁都應設有醒目的提示牌。

3 結論

兒童重癥麻疹合并ARDS的發病率高，這與此年齡階段患兒機體免疫系統不成熟易感染麻疹病毒有關。為了降低嬰兒麻疹發生，應向家長宣教麻疹的隔離、防治知識，少去擁擠的公共場所，適當進行戶外運動，一旦接觸者應給予麻疹免疫球蛋白或血清免疫球蛋白，提高機體被動免疫力，以預防麻疹的發生。

按時接種計劃免疫，在麻疹流行期應及時組織易感兒進行麻疹疫苗接種。與麻疹患兒接觸后2 d內進行應急接種仍可起到預防作用，2 d后接種可減輕癥狀，防止并發癥。

［1］ 韓紹磊，程 華，汪明明，等.麻疹嚴重并發癥2例報告［J］.山東醫藥，2001，41(8):56.

［2］ 王慧群，范春紅.重癥麻疹并發腦炎的護理體會［J］.醫學理論與實踐，2009，22(1):98.

［3］ 邵亞娣.呼吸機相關性肺炎高危因素分析及護理干預［J］.現代實用醫學，2006，18(8):596 －603.

［4］ Coster JW.Introduction to biofilm［J］.Int J Antimicrob Agents，1999，11:217 －221.

［5］ 灤翔凌.成人麻疹基礎研究進展［J］.傳染病信息，2006，19(4):173－175.

［6］ 陳登翠.58例肺結核合并糖尿病患者的護理［J］.檢驗醫學與臨床，2008，5(13):818.

［7］ 俞森洋主編.現代機械通氣的理論與實踐［M］.北京:中國協和醫科大學出版社，2000:127.

［8］ 董葉麗，賈 鳴，宗西明，等.ICU醫院獲得性肺炎的調查研究［J］.中國感染控制雜志，2005，4(2):173 －175.