外周靜脈穿刺置入中心靜脈導管在乳腺癌化療中的應用

穆玉霞 李 霞 崔改英 何連鎖

PICC是指經外周靜脈穿刺置入中心靜脈導管，導管由肘窩部的外周靜脈穿刺置入，沿血管走行最終到達上腔靜脈［1］。利用PICC可以將刺激性藥物(如化療藥)或高滲大分子物質溶液(如TPN)直接輸注在流速快、血流量大的中心靜脈，避免患者因長期靜脈治療或輸注高濃度、強刺激性藥物帶來的血管損害［2］，減少頻繁靜脈穿刺帶給患者的痛苦，保證靜脈治療順利進行。

1 臨床資料

2009年8月～2011年3月，我院乳腺外科收治乳腺癌患者65例，年齡44～65歲，均在健側肘窩處置入PICC導管，其中左上肢32例，右上肢33例。貴要靜脈35例，肘正中靜脈13例，頭靜脈17例。置管時間在乳腺癌根治術后7～10 d、第一次化療前。操作時間大約10～40 min，術后帶管時間為3～6個月，實施化療3～6個療程。

2 PICC在乳腺癌化療中的應用

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一，近年來發病率逐漸上升，發病率占全身各種惡性腫瘤的7% ～10%［3］，在全世界許多國家與城市，乳腺癌的發病率已躍居為女性惡性腫瘤的首位。目前，乳腺癌的治療強調以包括手術、放化療、內分泌、基因、中醫藥等為一體的綜合治療。其中，化療在乳腺惡性腫瘤的系統規范治療中是一個重要的環節。目前，乳腺癌患者的新輔助化療及手術后預防性或補救性化療，主要經靜脈給藥途徑，一般需要4～6周或更長時間。許多化療藥物為化學及生物堿制劑，加上反復穿刺造成的機械刺激及局部藥物高濃度的刺激，導致給藥靜脈及鄰近組織壞死［4］。因此對乳腺癌化療患者，應用PICC可減少頻繁穿刺所致的局部出血和感染，減少靜脈炎的發生，最大限度地減輕患者的痛苦，為患者多療程化療提供方便。PICC導管置入是否成功，考量的不僅是能否“穿刺置管”成功，而且還要讓患者在帶管期間無并發癥發生，是研究PICC技術課題的一個關鍵指標。

2.1 置管前充分的準備

2.1.1 穿刺血管條件的評估 行PICC術的化療患者，需對置管前患者局部血管解剖分布狀況篩選，根據評估結果，采用盲塞法、超聲引導下“間接法”或“直接法”，實現導管置入個體化。

2.1.2 PICC置管的禁忌證 預穿刺部位有感染或損傷、上腔靜脈壓迫綜合征、上肢或胸部接受過放射治療、靜脈血栓形成史、血管外科史、嚴重的出血性疾病、乳腺癌根治術后患側靜脈禁忌行PICC［5］。嚴重浮腫、血管條件差需選擇合適型號的導管，必要時應用MST微插管鞘穿刺技術在超聲引導直視下穿刺置入PICC導管。

2.1.3 置管前的心理準備 根據患者的生活背景、性格特點及心理承受度，適時做好PICC術前的心理護理［6］，耐心詳細地向患者介紹實施方案及注意事項，解除患者的顧慮，取得患者信任，達到患者配合。我們的具體做法是:(1)圖文并茂為患者講解有關PICC知識、置管的必要性［7］、操作的具體方式方法。(2)介紹患者與已經接受PICC術的化療患者認識溝通，從而打消疑慮。

2.2 置管過程中嚴格執行操作規程

2.2.1 穿刺前準備 由醫師開具醫囑，告知實施PICC的目的、導管的種類、價格、穿刺的風險及穿刺后可能的并發癥，簽署知情同意書，并準備好穿刺所需的物品。

2.2.2 穿刺點的選擇 選擇好血管是置管成功的前提，常規情況下，選擇乳腺癌患者健側的上肢淺靜脈實施PICC(保乳術者例外)，患者肘部的貴要靜脈為PICC首選，其次是肘正中靜脈、頭靜脈［8］。穿刺點常規選擇在肘窩部位，并根據患者解剖位置的測量結果決定導管的長度，以保證導管尖端位置于上腔靜脈的下1/3到上腔靜脈與右心房的連接處。若患者行雙側乳腺癌根治術，或上肢PICC操作失敗，可選擇經鎖骨下靜脈或頸外靜脈置管(CVC)留置進行化療。

2.2.3 置管過程中，嚴格無菌操作和正壓封管 在置管操作過程中，特別強調無菌操作，穿刺點皮膚消毒可使用乙醇、氯

己定、絡合碘、碘酊，根據各種消毒劑的作用原理，單獨或合并使用。無菌防護措施的應用，包括帽子、口罩、無菌衣、無菌手套、無菌手術巾等都能降低感染的發生，并重視患者的防護。置管成功后立即采用生理鹽水和50～100 U肝素鈉鹽水脈沖式正壓封管［9］。置管后應常規接受胸片檢查，確定導管尖端位置，并排除氣胸。嚴格執行系列操作程序能有效預防導管感染、導管堵塞和導管移位等并發癥的發生。

2.3 置管后對PICC護理中的要求

2.3.1 置管后24 h內的護理 要求護士30 min至少到患者床頭巡查1次，隨時觀察穿刺點有無變紅、滲漏或水腫，觸摸穿刺點有無疼痛和硬結及體溫的變化。限制臂部活動，抬高肢體15°～30°，并避免做屈肘動作。更換無菌透明貼膜。置管后建立PICC護理觀察記錄表，責任護士、值班護士定期巡視患者并記錄，科室隨時檢查護理記錄。

2.3.2 置管24 h后的護理 每周更換1～2次或在發現貼膜被污染(或疑被污染)、潮濕、脫落或危及導管時更換［4］。每1～2周更換無針正壓接頭1次，如輸血或TPN的情況下，每24 h更換1次;每天應觀察并記錄導管的情況，穿刺點是否有紅腫、脹痛及分泌物，帶管肢體是否有紅腫、脹痛及臂圍、導管固定的是否牢固等情況，測量患者的體溫及體內導管的長度［10］;觀察患者有無機械性靜脈炎的發生，如出現沿靜脈走行的發紅、疼痛、腫脹，有“紅線”樣改變，觸之有條索狀改變時，可用紫外線治療儀治療，或在腫脹部位給予如意金黃散外敷，每日1～2次，或采取熱敷后涂抹非甾體抗炎藥膏，每日3～4次，在患者體溫升高時合并使用抗生素。每天輸液完畢常規要用0.9%的鹽水10 ml沖管，100 U/ml肝素鈉鹽水3 ml脈沖式正壓沖管和封管，特殊情況應根據導管類型、輸入液體及患者情況進行選擇。輸入血液制品、TPN、脂肪乳等液體后立即用0.9%的鹽水20 ml沖管后輸入其他液體。在患者帶管過程中進行嚴密觀察，對高度懷疑有置管異常情況發生者，及時上報PICC治療小組成員，小組成員及時給出護理意見或會診后制定PICC護理措施，提出專項護理內容，傳達給每一位值班護士，并寫出特殊觀察記錄。

2.3.3 帶管出院時護理 出院之前，本科室護士長及其業務骨干都與患者及其家屬進行一次例會，著重對其進行置管維護方面注意事項的重點強調。要向患者和家屬詳細講解回家的注意事項，囑其定期返院做維護。指導患者帶管出院后使用彈力襪套以保護導管的方法;警示患者帶管的上肢勿負重(舉重，提重物等)，避免游泳、水上作業等水中運動，沖澡時用薄膜包好，勿弄濕敷料，否則及時更換。教會患者自我觀察穿刺點情況，如有紅腫熱痛就應及時就診，避免在睡夢中將導管部分抓出，如出現貼膜卷曲、松動，進行簡單固定后立即到醫院處理。

［1］ Sandi P.Innovations in central vascular accessdevice insertion［J］.J Infusion Nurs，2005，28(3s):6 －12.

［2］ 蔡昌蘭，黃葉莉.PICC置管術在提升護理服務質量中的作用［J］.海軍總醫院學報，2006，22(2):122.

［3］ 黃 艷，朱 雁，趙江麗，等.經外周靜脈穿刺中的靜脈置管導管異位分析與改進對策［J］.齊魯護理雜志，2010，16(4):32.

［4］ 謝穎嫦.PICC管在腫瘤化療患者中的應用［J］.國際醫藥衛生導報，2007，13(8):39 －40.

［5］ 張紅梅，張明娟，于學風.影響PICC穿刺成功率相關因素分析［J］.齊魯護理雜志，2010，16(8):60.

［6］ 王 穎，張銀玲主編.護理心理學［M］.北京:中國醫藥科技出版社，2005:169－170.

［7］ 吳文英，姚 芳，沈雪萍，等.護理干預對防治PICC置管術后術肢機械性靜脈炎的影響［J］.護理實踐與研究，2008，5(6):18.

［8］ 鄭紅軍，肖 輝.經外周靜脈穿刺中的靜脈置管在乳腺癌改良根治術后化療中的應用與護理［J］.齊魯護理雜志，2010，16(2):71.

［9］ 高 玲.PICC置管致機械性靜脈炎相關因素分析與對策［J］.齊魯護理雜志，2009，15(5):71.

［10］ 楊 豐，楊冰霞，何喜春.經肘靜脈留置中心靜脈管的常見并發癥及護理［J］.齊魯護理雜志，2005，11(7):800.