老年病人留置尿管漏尿的原因分析及對(duì)策

程 鳳 張 靜 徐詠梅

近些年氣囊導(dǎo)尿管以具有操作簡便、固定穩(wěn)妥、組織相容性好、刺激性小、引流通暢等優(yōu)點(diǎn)在臨床廣泛應(yīng)用，尤其應(yīng)用于廣大老年病人，但隨之出現(xiàn)各種并發(fā)癥，特別是使用過程中發(fā)生的尿道口漏尿現(xiàn)象，不僅給治療和護(hù)理帶來諸多不便，同時(shí)也增加了病人痛苦，困擾著醫(yī)務(wù)人員。我科2007年4月～2009年4月對(duì)200例老年病人采用氣囊導(dǎo)尿管留置導(dǎo)尿，其中出現(xiàn)漏尿現(xiàn)象共有50例，占總數(shù)的25%，對(duì)其進(jìn)行原因分析并提出護(hù)理措施，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組收治的200例老年病人中男128例，女72例。年齡60～92歲，平均68.57歲。人均留置雙腔氣囊導(dǎo)尿管次數(shù)為1～4次(包括更換或脫出后再次留置的次數(shù))，均選用相同廠家的一次性硅膠雙腔氣囊導(dǎo)尿管導(dǎo)尿。尿管一次留置時(shí)間為3～60 d，漏尿發(fā)生時(shí)間在置管后1～70 d。

1.2 漏尿判斷方法

病人安靜狀態(tài)下，膀胱充盈未夾尿管或夾住尿管后，尿液自然沿尿道口滲出，出現(xiàn)了“尿褲”或“尿床”現(xiàn)象。

2 尿液外溢的原因

2.1 導(dǎo)尿管選擇不合理

導(dǎo)尿管過細(xì)與尿道不能完全吻合，留有空腔，導(dǎo)致尿液外滲［1］。本組中有6例使用14 F尿管出現(xiàn)尿液外滲，換16 F或20 F后滲尿減少2例，尿液無外滲4例。

2.2 尿管質(zhì)量差

尿管側(cè)孔被堵或氣囊固定液不能使整個(gè)氣囊充盈，部分粘連，留有空隙［2］，或氣囊畸形等導(dǎo)致漏尿。本組發(fā)生3例。

2.3 導(dǎo)尿管阻塞，引流不暢

由于病人體位不當(dāng)或引流袋放置不當(dāng)致使尿管扭曲、受壓、折疊，以及急性細(xì)菌性感染［3］，尿液渾濁、尿沉淀或血凝塊堵塞以及長期留置導(dǎo)尿管未定期更換沖洗引起的鈣鹽沉積而導(dǎo)致尿管堵塞引流不暢而引起漏尿。本組中有10例，其中，2例是因體位不當(dāng)及引流袋放置不當(dāng)而引起。

2.4 尿道松弛

老年病人特別是年老體弱、長期臥床和昏迷的病人，尤其是女性，由于會(huì)陰部肌肉彈性較差，尿道括約肌及盆底肌肉松弛，還有男性前列腺肥大致尿道口狹小，只能選擇型號(hào)較小的導(dǎo)尿管，尿管與尿道內(nèi)口不能緊貼，造成尿管周圍漏尿［4］。本組發(fā)生12例。

2.5 尿管刺激適應(yīng)不良

神志清醒的老年病人，尤其初次留置導(dǎo)尿管者，對(duì)導(dǎo)尿術(shù)認(rèn)識(shí)不足，不適應(yīng)，產(chǎn)生緊張、恐懼等心理，不時(shí)用力排尿，膀胱括約肌、逼尿肌等肌肉的主動(dòng)收縮和舒張運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致膀胱內(nèi)壓力劇升，使殘余在膀胱內(nèi)的尿液沿著尿管周圍溢出或致使球囊處封閉不嚴(yán)尿液自尿管旁流出，形成尿管和外尿道口處都排尿的現(xiàn)象。本組發(fā)生6例。

2.6 氣囊內(nèi)注水量不當(dāng)

氣囊注水量不足時(shí)，氣囊易漂浮于尿道口上，因而產(chǎn)生漏尿;氣囊注水過多可引起氣囊內(nèi)壓力過大，壓迫尿管至引流不暢及過大的氣囊壓迫雙輸尿管開口，使輸尿管蠕動(dòng)加劇，輸尿管傳下來的蠕動(dòng)波會(huì)引起三角區(qū)收縮以致膀胱痙攣［5］，病人有想排尿的感覺，不時(shí)地用力排尿。本組4例病人因氣囊注水量不足引起漏尿，6例病人回抽氣囊注水量至氣囊內(nèi)剩余液體5～8 ml時(shí)漏尿停止。

2.7 夾管時(shí)間不當(dāng)

尿道緊張度與尿失禁有關(guān)［6］，長期留置導(dǎo)尿管病人，尿道緊張度下降，夾管時(shí)間過長，膀胱內(nèi)尿液積聚增多，壓力增高，迫使少量尿液經(jīng)球囊邊緣滲入尿道而溢出。另外，有些病人因大量輸液或使用利尿劑而引起漏尿。本組發(fā)生5例。

3 護(hù)理對(duì)策

3.1 健康教育和心理護(hù)理

向病人做好解釋工作及知識(shí)宣教，消除緊張、恐懼等不良心理，使病人精神放松并積極配合。向病人講解留置導(dǎo)尿的目的和護(hù)理方法，使其提高認(rèn)識(shí)，教會(huì)病人根據(jù)個(gè)體情況自行夾閉或開放尿管的方法。如因病人活動(dòng)而造成尿管位置移動(dòng)，要及時(shí)行健康教育，指導(dǎo)病人進(jìn)行適度的活動(dòng)。

3.2 合理選擇導(dǎo)尿管

對(duì)初次留置尿管者，不宜選擇過粗或過細(xì)的尿管，老年人選擇氣囊導(dǎo)尿管以16～20 F為宜，可有效解決尿管和年老體弱、尿道括約肌松弛和失控尿液易外溢的問題［7］。尿管型號(hào)的選擇與病人的性別、年齡也有一定的關(guān)系。年齡段相同的男女病人，男性病人使用的產(chǎn)品規(guī)格略大，特別是老年男性病人使用的規(guī)格更大［8］。

3.3 選擇高質(zhì)量尿管

留置尿管前一定要仔細(xì)檢查尿管質(zhì)量，并向氣囊內(nèi)注入氣或水，觀察有無漏水或漏氣，還要試氣囊大小、形狀、囊壁厚薄、有無畸形。對(duì)于氣囊固定液不能使整個(gè)氣囊充盈，應(yīng)嚴(yán)格消毒外露的導(dǎo)尿管及尿道口，用注射器抽出氣囊固定液后，再次消毒尿道口及導(dǎo)尿管，將導(dǎo)尿管送入膀胱，用注射器將氣囊固定液反復(fù)注入再回抽，使整個(gè)氣囊充盈后再拉出導(dǎo)尿管所需長度，阻斷漏尿的發(fā)生。

3.4 嚴(yán)格執(zhí)行正確操作規(guī)程

均選用相同廠家的一次性硅膠雙腔氣囊導(dǎo)尿管，插尿管前用0.5%的碘伏消毒尿道口［9］，插入深度為見尿后再插入7～10 cm，根據(jù)導(dǎo)尿管上注明的氣囊容積向氣囊內(nèi)注入等量的0.9%氯化鈉溶液，輕拉導(dǎo)尿管有阻力感［10］，禁止注入空氣，否則可致尿管前端浮于液面以上，引起引流不暢。注入生理鹽水時(shí)用力要適度、均勻，同時(shí)注意壓力變化和病人主訴，避免球囊破裂或尿管置入過程中損傷尿道。

3.5 處理尿管阻塞

引流袋位置要合適，避免翻身時(shí)尿管受壓或扭曲，防止過度牽拉造成尿道撕裂傷或造成尿管脫出。對(duì)于長期留置尿管者每天2次用0.5%的碘伏行會(huì)陰擦洗，并遵醫(yī)囑口服碳酸氫鈉片堿化尿液以減少黏液的分泌［4］。有阻塞時(shí)可每天定時(shí)用生理鹽水加慶大霉素16萬U沖洗膀胱，保持尿管引流通暢并變換體位。對(duì)發(fā)生血尿者，可于膀胱排空后注入生理鹽水100 ml加2 ml去甲腎上腺素保留一定時(shí)間，等有尿意時(shí)再放出，即可達(dá)到止血目的［11］。對(duì)有鈣鹽沉積者可向膀胱內(nèi)注入5%碳酸氫鈉100～200 ml，保留30 min以上，沖洗尿管后解除梗阻，或者直接拔管后更換較粗的尿管。

3.6 尿道松弛的處理

導(dǎo)尿時(shí)宜選擇型號(hào)較大、管腔較粗的導(dǎo)尿管，既可防止尿液外溢，又能保證尿管通暢。臨床中，老年男病人可以用紗布牽拉法，導(dǎo)尿成功后，牽拉尿管使氣囊與尿道內(nèi)口緊貼，然后用無菌紗布條沿尿道口在尿管上扣一死結(jié)。老年女病人可用空瓶懸掛法［12］，取250 ml空鹽水瓶一只，長約2 m的包裝繩一根，將繩子一頭緊系在空鹽水瓶的頸口上備用，另一頭系在導(dǎo)尿管末端較硬處，借重力垂直向下形成90°牽引尿管。一般每次1～2 h，一次牽引后放松觀察，若無漏尿說明效果好，若仍有漏尿者應(yīng)保持牽引。另外，可協(xié)助病人取側(cè)臥位，從而減少尿液外流。

3.7 氣囊內(nèi)注水量不當(dāng)處理的處理

由于老年病人膀胱結(jié)構(gòu)、容量的變化，球囊內(nèi)注液量也應(yīng)適當(dāng)減少，注液量過大造成球囊在膀胱內(nèi)浮動(dòng)，封閉尿道內(nèi)口效果不好，易發(fā)生溢尿，注液量6～8 ml較適宜［13］。周玉甩［14］對(duì)氣囊導(dǎo)尿管氣囊注水量與溢尿的相關(guān)性進(jìn)行了分析，認(rèn)為氣囊內(nèi)注入液體過多反而易引起滲尿，建議滲尿發(fā)生后，從囊內(nèi)抽出3～4 ml液體。在不使導(dǎo)尿管脫出又有最佳導(dǎo)尿效果的前提下，可減少氣囊內(nèi)液體或使用氣囊容積較小的導(dǎo)尿管。

3.8 夾管時(shí)間不當(dāng)

對(duì)于清醒病人當(dāng)其感到尿意時(shí)，開放尿管排尿，至尿液排盡再夾閉尿管，基本遵照生理排尿反射進(jìn)行排尿;意識(shí)不清者夾閉尿管，剛開始1～2 h放尿1次，然后逐漸延長至2～3 h放尿1次［15］。應(yīng)用利尿劑或大量輸液者適當(dāng)縮短放尿時(shí)間，但必須保證膀胱有一定容量后再行排尿，防止膀胱萎縮。

4 小結(jié)

在臨床老年病人使用氣囊導(dǎo)尿留置尿管過程中，引起漏尿的相關(guān)因素很多，以上的方法，要靈活掌握，對(duì)出現(xiàn)不同情況的病人選擇不同的防治對(duì)策，有效地預(yù)防和減少漏尿，避免增加病人感染和壓瘡發(fā)生的機(jī)會(huì)，減輕老年病人的痛苦，也為臨床護(hù)理工作帶來方便。

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