持續質量改進在剖宮產術中防止子宮內膜異位措施的探討

王秋蘭

剖宮產是解決不能從陰道正常分娩的手術方式,可明顯降低孕產婦及圍產兒的發病率和死亡率[1]。當具有生長功能的子宮內膜組織出現在子宮腔被覆黏膜以外的身體其他部位時,稱為子宮內膜異位癥[2]。子宮 內 膜 異位癥(內異癥)的發生趨勢與近年來日益升高的手術率有著密不可分的關系,特別是剖宮產。大量文獻報道本病癥與醫院性播散有關。嚴重影響青中年婦女健康和生活質量[3]。國外報道此癥于剖宮產術后的發生率為 0.03%～0.45%[4]。為了提高剖宮產手術配合質量,降低術中子宮內膜異位癥的發生率,本科2008年 1月開始,應用持續質量改進(continuous quality improvement,即CQI)管理方法,對剖宮產手術器械護士的配合進行了環節質量控制改進。現報道如下。

1 臨床資料

2008年 1月 ～2010年 12月行子宮下段剖宮產 920例,年齡 20～38歲,平均 26.2歲。麻醉為腰硬麻醉或硬膜外麻醉,手術時間 45min～1.5 h。

2 術中護理問題

2.1 認識不足,缺乏相關知識

對手術的重要性認識不足,對剖宮產手術醫師、產婦、家屬的要求了解不全面,忽視了剖宮產手術的安全隱患;對子宮內膜異位癥的病因、產生途徑不了解;對手術與子宮內膜異位癥發生的關系不了解。

2.2 手術操作步驟了解不全

對術式選擇認識不全面;對相應術式改變所采取的應對操作配合不到位;不了解手術各層解剖知識,因而未采取合理的防護措施。

2.3 術中器械管理、隔離措施不到位不全面

工作不夠細心,器械、物品準備不充分或未處于完好狀態;打開子宮肌層前未進行有效的保護措施;無菌巾被浸潤未及時更換;接觸子宮內膜器械未進行隔離保護;接觸子宮內膜器械未更換,用于其他組織操作;對于違反操作的醫師沒有監督和糾正。

3 制訂相應的術中質量改進方案

為制定改進方案,我們成立了關于術中防止子宮內膜異位癥的持續質量改進(continuous quality improvement,CQI)組,目的是為了達到規范的手術配合,隨時進行檢查,進行質量跟蹤,從而降低剖宮產術后子宮內膜異位癥的發生率。

3.1 加強學習,提高認識

認識剖宮產手術在社會的地位,了解手術醫師、產婦、家屬對手術的要求。學習掌握子宮內膜異位癥的病因、產生途徑,找出手術與子宮內膜異位癥間的關系,進行防護改進性措施。同時,針對不同術式進行學習,找出術式間的區別點,了解各層解剖知識,便于采取相應的配合措施及技巧。

3.2 制定器械護士配合流程

根據不同術式,制定了器械護士的術中配合流程。剖宮產手術目前有古典式切口及新式腹部橫直切口兩種。兩者區別在于切口的方向,打開組織后所暴露的組織面積不同。且新式剖宮產術與經典的子宮下段剖宮產主要不同之處是子宮肌層一層連續縫合,不縫合臟、壁層腹膜[5]。因此,器械護士術中配合采取不同方式。首先,保障器械、物品準備充分并處于完好狀態;第二,鋪置切口無菌單前,鋪置大于器械臺面積的橡膠防水布于切口下段,防止胎兒娩出時大量羊水及血液涌出,單靠吸引裝置吸除,仍有大量羊水和血液涌至產婦身下,浸濕所墊布單或一次性床單,造成污染。橡膠防水布的鋪置,有效的降低了此種狀況的發生。打開子宮肌層前針對不同切口,采用大腹墊進行切口兩側有效的全面保護,防止內膜組織隨羊水及血液涌出時,污染切口及其他組織,造成間接種植。發現無菌巾被浸潤,及時更換;第三,打開子宮肌層,使用專用器械,進行子宮肌層止血、胎盤剝離、取出及宮腔內擦拭等操作,并對使用后器械采用隔離保護措施,即無菌臺上用無菌單單獨鋪置隔離區,放置所有接觸過子宮內膜的器械,且此隔離區有別于其他區域;第四,關閉子宮肌層前,于切口兩邊、下方,再鋪置清潔無菌單進行操作。凡接觸子宮內膜、子宮肌層的器械,一經使用后,便不能用于其他組織操作。古典式切口在縫合腹膜后,除去保護墊;新式腹部橫直切口因不縫合腹膜,所以在縫合筋膜后,除去保護墊。器械護士擦拭器械的專用紗布,在術者進行完子宮部位的操作后,進行更換。操作人員的手套進行更換或清洗;第五,對于違反操作的醫師進行監督和糾正。

3.3 加強管理和培訓

對護士及時進行講解和培訓,了解子宮內膜異位癥的病因,分析術中產生途徑,提高護士理論知識。建立操作步驟流程圖,針對不同術式采用觀摩、模擬操作的不同配合措施。配合手術前做到有理論、觀摩、模擬操作等充分的準備。質量組適時進行術中檢查,評價配合措施及護士掌握情況;了解剖宮產手術醫師、產婦、家屬的要求,便于持續的護理質量改進,降低術中子宮內膜異位癥的發生率。

4 結 果

本組行子宮下段剖宮產術 920例產婦,術中器械護士配合流暢,及時準確,組織保護措施到位,器械、物品隔離意識增強。滿足了手術醫師、產婦、家屬的要求。術后門診隨訪半年及 1年,產婦未發生明顯的腹痛及下腹墜痛等子宮內膜異位癥狀況。

5 體 會

持續質量改進是全面質量管理的重要組成部分,更注重過程管理和環節質量控制的一種新的管理理論[6],也是一套系統的管理方法[7]。通過持續質量改進的方法和手段,加強環節質量控制[8],結合手術質量的要求,改進剖宮產術中配合措施,再加上實用的操作流程,提高了術中器械護士配合質量,降低了因手術造成子宮內膜異位癥的發生,真正實現護理質量優效管理。因此,持續質量改進(CQI)在剖宮產術中防止子宮內膜異位癥中的應用取得了滿意的效果。

[1] 何潔靜,劉敏萍,何敏香.剖宮產產婦術中寒顫的預防措施探討[J].國際醫藥衛生導報,2010,16(10):1236-1238.

[2] 樂 杰主編.婦產科學[M].第 5版.北京:人民衛生出版社,2000:387.

[3] 高文旃.子宮內膜異位癥臨床分析[J].現代預防醫學,2005,32(8):946-947.

[4] Dwivedi AI,Agrawal SN,Silva YJ.Abdominalwall endometriornas[J].Dig Dis Sci,2002,47(2):456-461.

[5] 龔慧珍,黎美霞.剖宮產術后再次下腹部手術臨床觀察[J].中國基層醫藥,2010,1(2):259-260.

[6] 吳錦梅.淺談持續質量改進[J].中國醫院管理,2006,26(11):43.

[7] 陳榮姣,鄧素紅,韋 紅,等.持續質量改進對血液透析患者營養不良的影響[J].護理實踐與研究,2010,7(14):9-10.

[8] 唐文珍,張 琳.持續質量改進在手術室護理質量管理中的應用[J].齊魯護理雜志,2006,12(7):1376-1377.