Ⅰ期前后路聯合手術治療胸腰段脊柱結核的護理配合

王間萍 楊春梅

脊柱是骨關節結核常累及的部位,而脊柱結核又最常見于胸腰段,且該范圍的脊柱結核往往產生較嚴重的后凸畸形[1],神經功能往往受損,致殘率高。胸腰椎結核傳統外科治療方法是病灶清除植骨融合,術后病人臥床時間長,結核易復發,脊柱后凸畸形矯正不滿意[2]。我院自 2003年 2月 ～2009年 11月,采用Ⅰ期后路椎弓根釘內固定矯形植骨,聯合前路病灶清除植骨融合治療胸腰段脊柱結核 54例,療效滿意,現將手術護理配合報道如下。

1 臨床資料

本組 54例,男 34例,女 20例。 年齡 25～55歲,平均 33歲。術前經臨床、X線片、CT或MRI檢查診斷為胸腰椎結核,術后經病理確診。病灶范圍 T7～L5,同時侵犯 2個椎體者 29例,3個椎體者 20例,4個椎體者 5例。術前后凸角 0°～65°,平均 31°。54例病人均采用Ⅰ期后路椎弓根釘內固定矯形植骨,聯合前路病灶清除植骨融合手術。手術時間 150～240 m in,出血量 500～1 200ml,術中未出現神經血管損傷,所有病人切口均Ⅰ期愈合,順利出院。術后 X線復查,椎體后凸畸形糾正滿意,內固定位置良好。術后 41例獲得隨訪 6～12個月,局部無復發,植骨融合滿意,內固定無松動及斷裂,無明顯矯正角度丟失,脊髓功能恢復良好。

2 手術方法

病人氣管插管全麻后,取俯臥位,以病變區為中心,后正中切口切開皮膚,分離肌肉,顯露病椎棘突、椎板、關節突及其上下各一正常椎體,根據后凸畸形的嚴重程度在 C臂機透視下確定進釘角度和方向,在上述兩節正常椎體攻入椎弓根釘,完成后路椎弓根釘系統固定。取下髂骨剪成條形狀行橫突間、小關節和椎板植骨融合。預防性放置鏈霉素 1.0 g,關閉切口。改為側臥位,從結核破壞嚴重側沿著 12肋做腎切口,胸膜、腹膜外進入。暴露切口,根據病椎的具體情況切除第11肋或 12肋(保留肋骨),吸凈膿液,刮除已破壞的椎體和椎間盤,徹底清除病灶。椎體內脊髓減壓后,植入自體肋骨,局部用鏈霉素 1.0 g及異煙肼 0.1 g,放置引流管,關閉切口[3]。

3 術前護理

3.1 術前訪視

病人因病史較長,疼痛導致活動受限或畸形,對治愈疾病有強烈愿望,并認為此手術風險高,害怕手術效果不好,且醫療費用高,病人顧慮重重。巡回護士術前探視病人,交談中了解病人術前的思想顧慮,選擇適當的方式向病人解釋病情、手術的必要性及預后情況,簡單介紹麻醉知識、手術經過、手術醫師專業水平及既往成功經驗[4]。向病人說明手術部位的特殊性及手術體位的特點,指導病人進行體位訓練,減輕病人的焦慮、恐懼心理,以積極的心理狀態接受手術。

3.2 特殊器械準備

此手術需要的特殊器械較多,包括脊柱外科器械、胸科去肋器械、椎弓根內固定器及器械 1套、脊柱結核刮匙、高頻電刀和雙極電凝、負壓吸引、骨臘、明膠海綿、腦棉片等。

4 手術中配合

4.1 巡回護士配合

4.1.1 建立靜脈通道 選擇合適的靜脈,術前在健側上肢淺靜脈用大號留置針行靜脈穿刺。麻醉后,協助麻醉醫師行頸外靜脈穿刺,建立1條中心靜脈通路。根據術前評估,對術中可能出血較多病人進行有創動脈壓監測。

4.1.2 體位安置與管理 本組術中均在全麻下變換 3次體位。首先由平臥位轉為俯臥位行胸腰椎后路內固定術;再由俯臥位轉為側臥位行前路結核病灶清除植骨融合術;術畢再次將病人由側臥位轉為平臥位。病人全麻后,由麻醉醫師保護好氣管導管及病人的頭部,3名醫師站在手術床一側分別托住病人肩背部、腰骶部、雙下肢,一同將病人移至手術床的一側,護士將俯臥架放在手術床適宜的位置,然后以滾動法將病人置于俯臥架上,調整病人頭部的高度,頭偏向一側,勿使氣管導管受壓,雙手自然屈曲放于托手板上。在病人的肘、肩、胸、髂部受壓處墊海綿墊,雙膝下墊軟枕并用寬固定帶固定,脛前處放一軟枕,防止足下墜。內固定術完畢,由麻醉醫師抱起病人的頭部,3名醫師站在手術床的一側,分別托住病人胸部、腰骶部和雙下肢,將病人托起同時護士將俯臥架撤出,順勢在病人腋下墊一腋枕,置于側臥位,恥骨聯合及后臀部各安置側架,兩膝內側墊一軟枕,雙腿屈膝,雙上肢前伸,放于雙層托手架上,并系上約束帶。俯臥位時保持胸腹部懸空,以不影響病人的呼吸循環功能。變換體位過程中動作要輕柔,巡回護士對髂部、膝部外側,外踝等受壓部位進行按摩[5]。

4.1.3 術中觀察 術中密切觀察病人呼吸頻率、血氧飽和度、心率、血壓等參數變化,出現異常及時報告麻醉師和醫師,觀察出血量和尿量,配合麻醉師補充血容量,調節燈光,保持手術野清晰,隨時關注手術進程,提供術中所需器械物品,使用電刀時,避免病人皮膚接觸金屬物,防止電灼傷。

4.2 器械護士配合

4.2.1 檢查物品準備是否齊全、正確 本手術有多處切口,術中應用物品、器械較多,器械護士及時準備手術所需物品,器械按常規、特殊器械分開并按手術使用順序擺放有序,與醫師共同核對確認內固定器械是否符合要求,檢查器械的性能和完整性,與巡回護士認真清點物品(器械、紗布、縫針、腦棉等),術中添加任何物品均在手術清點單中記錄,關閉每一處手術切口前、后均要與巡回護士清點核對。

4.2.2 后路內固定手術的配合 遞脊柱自動牽開器顯露病椎棘突、椎板、關節突及其上下各一正常椎體,遞打孔器初步打孔,用測深器測定深度,遞骨臘填塞骨孔止血,協助套好C臂套在 C臂機透視下確定進釘角度和方向,選擇長度合適的螺釘在上述兩節正常椎體緩緩置入,調節螺釘的角度,將預彎好的釘捧固定牢固。遞椎板咬骨鉗行椎板減壓,在咬除部分棘突時,注意保留骨塊留作植骨用。遞取髂骨器械和骨臘,配合醫師取下髂骨剪成條形狀行橫突間、小關節和椎板植骨融合。器械護士在配合中精力集中,及時、迅速、準確地傳遞器械和物品,及時清理術野,以縮短手術時間,減少手術創傷對病人的繼發損傷[6]。

4.2.3 前路病灶清除手術的配合 協助醫師重新鋪無菌巾。從結核破壞嚴重側沿著12肋做腎切口,胸腹膜外進入。根據病椎的具體情況切除第11肋或 12肋(保留肋骨),遞胸科自動拉鉤暴露病灶,吸凈膿液,徹底清除病椎及上下椎間盤組織,依次傳遞各種型號的結核刮匙,刮除已破外的椎體及壞死骨,準備大量生理鹽水徹底沖洗干凈。術中隨時注意醫師的無菌操作,清除膿腫組織后更換手套及敷料,處理過膿腔的器械要分開放置 ,不得污染其余器械。遞咬骨鉗修造骨槽,遞骨剪或咬骨鉗將自體肋骨或取下的髂骨骨片剪成合適的長度植入,遞錘骨棒壓緊。局部放置鏈霉素 1.0 g及異煙肼0.1g,放置引流管,關閉切口。如術中穿透胸膜應及時用溫鹽水紗墊保護肺臟 ,做好閉式引流。

5 小 結

采用Ⅰ期前后路聯合手術治療胸腰段脊柱結核的優點在于清除病灶、減壓植骨的同時,能較好地解除多個病變椎體切除后穩定性重建的問題[7]。但該手術難度大,風險大,時間長,術中循環系統波動大,感染機會多,熟練配合以減少手術時間和穩定循環是手術期間的重點。護理配合時要注意做好心理護理;器械、物品要準備齊全;正確安置體位;嚴格無菌操作;密切觀察病人生命體征變化,注意保暖。手術創面較大,病灶出血較多,準確補充血容量。器械護士要熟悉器械物品的使用,密切觀察手術進程,準確熟練地配合手術,54例手術順利,病人術后恢復良好。

[1] 張宏其,陳凌強,肖勛剛,等.前后路內固定手術治療胸腰段脊柱結核的對比研究[J].脊柱外科雜志,2006,4(4):193-199.

[2] 劉豐勝,石寶全,郭梅秀,等.一期前路病灶清除植骨融合內固定治療胸腰椎結核[J].河北醫藥,2008,30(10):1487-1489.

[3] 張宏其,陳凌強,肖勛剛,等.前后路內固定手術治療胸腰段脊柱結核的對比研究[J].脊柱外科雜志,2006,4(4):193-199.

[4] 鄭曉燕,湯淑秋,吳 萍.圖文宣教在輸尿管鏡彈道碎石術術前訪視中的應用[J].護理實踐與研究,2010,7(5):118-119.

[5] 劉素芳,楊寶霞,王雅麗,等.胸腰椎結核術中多體位變換的護理[J].中華護理雜志,2007,42(5):462-463.

[6] 李美清,李文姬,羅桂元,等.舌癌切除術中應用口腔組織補片修復口腔黏膜缺損的護理配合[J].中華護理雜志,2009,44(1):76-77.

[7] 劉青云,劉文和.一期前后路聯合手術治療胸腰椎結核的臨床應用[J].中國民族民間醫藥,2009,23(2):112-113.