糖尿病心肌病的臨床觀察與護理

孫 瑩 崔凌云

近年來,糖尿病(DM)的發病率逐年增高。國際糖尿病聯合會報告指出,2007年全世界 20～79歲人群中糖尿病患者約24.6億,到 2025年將升至 38億[1]。繼發于糖尿病的心血管并發癥已成為糖尿病患者死亡的主要原因。其中,糖尿病心肌病(diabetic cardiomyopathy,DCM)是糖尿病患者的主要心臟并發癥之一,發病率高,危害性大,與糖尿病患者心血管疾病的高發生率和高病死率密切相關。2005年 5月～2009年5月對收治的 39例糖尿病心肌病患者經積極的治療護理,延緩了疾病的進程,提高了患者的生活質量,縮短了患者住院時間,現將護理體會總結如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組 39例糖尿病心肌病患者,男 23例,女 16例。年齡60～94歲,平均(71±8)歲。均經臨床、心電圖、超聲心動圖確診。所有患者均符合 1985年世界衛生組織制定的糖尿病診斷標準及糖尿病心肌病的診斷標準:(1)糖尿病史,無冠狀動脈病變,除外其他原因的心肌病。(2)心臟擴大。(3)心律失常。(4)心功能不全。(5)心絞痛等癥狀。第 1項加第 2～5項中任意一項,臨床診斷為糖尿病心肌病[2]。

1.2 臨床癥狀

勞力性呼吸困難 20例,胸痛 5例,暈厥 4例,其他如心悸、頭昏、乏力等 3例,無癥狀者 7例。伴隨高血壓 9例,冠心病 27例,其中 25例為冠脈造影所證實。所有病例甘油三酯(TG)升高,高密度脂蛋白(HDL)和低密度脂蛋白(LDL)降低。

1.3 心電圖表現

本組 33例心電圖有異常,ST-T改變 29例,左室肥厚 22例,異常 Q波 9例,束支傳導阻滯 4例,房顫 5例,病竇綜合征1例。

1.4 超聲心動圖表現

本組 31例心肌肥厚,室間隔厚度(13±5)mm,左室心壁厚度(12±3)mm。收縮功能異常 18例,舒張功能異常者 39例。二尖瓣反流 21例。

2 結 果

39例糖尿病心肌病患者 35例好轉出院,4例死亡,其中2例猝死,2例死于嚴重心力衰竭。

3 護理方法

3.1 預防壓瘡

此類患者年老、體弱,變換體位困難,多伴有腎功能不全,低蛋白血癥,全身皮膚高度浮腫,有時伴有 DM大泡,皮膚抵抗力差,易受損、感染。入院后檢查全身皮膚情況,建立翻身卡,放置海棉墊、護欄,1～2h協助患者變換體位,保持床鋪清潔、干燥、平整,對受壓部位及骨隆突處用溫水清洗,局部涂用鞣酸軟膏,促進血液循環,防止感染。有 DM者大泡不可用注射器抽吸,保持局部干燥。自行破損者,局部用云南白藥 +氟哌酸+75%酒精涂抹,每次涂抹前用生理鹽水清洗干凈。2～3h涂抹 1次,嚴格床邊交接班。由于預防得當,本組患者未發生壓瘡。

3.2 血糖監測

持續高血糖、頻發低血糖是DM并發癥發展的主要原因。常規監測空腹、早餐后 2h、睡前、夜間 2～3點血糖,根據血糖值調整胰島素劑量。注射胰島素要劑量準確、準時,囑患者注射胰島素 30min必須進食,食欲差者及時告訴醫師,減少胰島素劑量,并要常常改變注射點,針眼之間間隙 1～2 cm,防止多次注射同一部位產生皮下硬腫,甚至皮下肌肉萎縮,影響胰島素吸收。刺入后抽回血,確認不在血管內方可注射。

3.3 正確輸液

嚴格掌握輸液量,控制輸液速度。用輸液泵輸入硝酸甘油時,從小劑量開始,每分鐘 1m l輸入,避免輸入劑量過量,引起血壓急速下降、心率過快。應根據血壓、心率和病情變化及時調整輸液速度,同時密切觀察輸液泵是否正常運行。

3.4 合理飲食

根據標準體重算出每日所需熱卡。換算每日所需三大營養素,碳水化合物占總熱量 55%～60%。選用優質蛋白質,以動物蛋白為主,高纖維素飲食,多食蔬菜,低鹽(3～5 g/d),嚴格限制脂肪的攝入,食用不飽和脂肪酸的植物油,如豆油、花生油、玉米油,不食刺激性及易引起腹脹的食物,以減少便秘、腹脹。

3.5 心理護理

由于患者病程長,反復發作,有不同程度的心理問題,如恐懼、焦慮、抑郁,不配合治療。我們以親切、誠懇、熱情的態度與患者接觸,耐心、細致地講解有關知識,做好基礎護理,滿足生活需求,提高各種操作準確性,減少患者不必要的痛苦。

3.6 密切觀察病情變化

患者安置在搶救室,做好安全護理,保持病室安靜,備好一切搶救物品、器械。要求患者絕對臥床休息,準確記錄 24 h出入量。監測血糖,觀察用藥后全身浮腫消退情況,觀察低血糖反應。低血糖一般發生在空腹或皮下注射胰島素后 3～4 h或夜間,輕者出現饑餓、乏力、頭暈、出汗、心慌、雙手顫抖、視力模糊;嚴重者,昏睡、意識不清,應立即給予易于吸收的碳水化合物,如果汁、蜂蜜、餅干,立即靜脈注射或靜脈輸入高滲葡萄糖。患者病情穩定,心衰得到控制,血壓平穩,全身浮腫消退,可適當下床活動。

3.7 健康教育

DM屬慢性終身性疾病,其控制的關鍵在于患者良好的自我護理。通過健康教育,讓患者掌握糖尿病基礎知識、合理飲食、適當運動、血糖監測、正確服藥、自我注射胰島素、雙足護理,調整好心態,將血糖、血脂、血壓控制在理想范圍,對控制 DM并發癥的進展起著重要作用。

4 討 論

糖尿病是胰島素分泌絕對或相對不足,并以高血糖、高血脂為特征的代謝紊亂綜合征。流行病學研究發現,糖尿病患者 70%以上死于心血管系統疾病,是非糖尿病人群心血管系統疾病病死率的 2～3倍[3]。1972年,Rubler等在無明顯冠狀動脈粥樣硬化的糖尿病患者中觀察到一種特異性心肌病。1974年,Hamby等通過進一步病理研究,首次提出了糖尿病心肌病的概念。糖尿病心肌病是糖尿病引起心臟微血管病變和心肌代謝紊亂所致的心肌廣泛局灶性壞死。臨床上常表現為不同程度的左室收縮和舒張功能不全,其中舒張功能特別是松弛能力受損常出現于收縮功能受損之前[4],晚期以收縮功能不全為主,易發生充血性心力衰竭[5]。現已公認,糖尿病心肌病是一個獨立的原發病,其發病不依賴于高血壓、冠狀動脈疾病和其他已知心臟疾病。

在 2008年歐洲心臟病學年會上,多項研究顯示,倡導健康生活行為方式如戒煙、控制飲食、運動、減輕體質量等有助于預防心血管疾病。積極控制血糖使其達標是治療DM心血管病變的根本[6]。準確監測血糖對于糖尿病心肌病患者尤為重要,使血糖得到良好控制提供可靠依據。若發生低血糖,會使心率加快,增加心排血量,導致心絞痛發作,甚至誘發心肌梗死[7]。正確合理的輸入藥液是治療糖尿病心肌病的關鍵,密切觀察輸液及患者用藥反應,可減少患者痛苦。指導患者合理飲食,控制糖尿病三大危險因素(血糖、血脂、血壓)在理想范圍,可防止糖尿病并發癥進展。

健康教育在糖尿病患者的管理與治療中具有特別重要的地位,不僅保證了科學的治療,而且還直接關系到醫療費用是否合理、經濟[8]。只有提高患者的糖尿病知識水平,才能使其自覺參與到自我護理、管理中,積極、主動配合治療,防止或延緩并發癥進展。通過對 39例糖尿病心肌病的綜合護理措施開展,證明了上述護理措施對糖尿病心肌病患者護理有效。

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[2] 侯伊玲,陳彥婷,王淑萍,等.糖尿病心肌病發病機制研究進展[J].武警醫學院學報,2007,16(6):688.

[3] Sowers JR,Epstein M,Frohich ED.Diabetes,hypertension and cardiovascular disease:an update[J].Hypertension,2001,37(4):1053-1059.

[4] Karamitsos TD,Karvounis HI,Dalamanga EG,et al.Early diastolic impairment of diabetic heart;the significance of right ventric le[J].Int JCardiol,2007,114(2):218-223.

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[6] 李 萍,李艷英.糖尿病心血管病變診治進展[J].山東醫藥,2009,49(37):105-106.

[7] 關子安,孫茂欣,關大順主編.現代糖尿病學[M].天津:科學技術出版社,2001:330.

[8] 李 清,辛玉杰.糖尿病并發急性心肌梗死 50例臨床護理[J].齊魯護理雜志,2009,15(9):98.