尿激酶治療急性心肌梗死的護理

劉建勤 陳桂英

急性心肌梗死(AMI)是冠狀動脈急性閉塞,引起梗死相關動脈(IRA)所供血區域的心肌細胞急性壞死的一組綜合征。是臨床上常見的危重病,心律失常、心力衰竭、心源性休克是重要的致死原因,盡早、盡快地開通梗死相關的血管,能有效地挽救壞死心肌及患者生命,降低患者的死亡率,改善預后。目前急診開通冠脈血管的方法主要有溶栓和經皮冠狀動脈介入治療(PCI)[1],在無條件行急診 PCI時,溶栓為開通冠脈血管的主要有效措施[2]。心內科應用尿激酶(UK)溶栓,急診開通患者冠狀動脈,取得了良好的治療效果,現將護理措施報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

2008年 1月 ～2010年 12月心內科收治急性心肌梗死患者 62例,均符合中華醫學會心血管病學分會的 AMI診斷標準,男 38例,女 24例。年齡 43～73歲,平均 56.8歲。其中急性前壁心肌梗死 32例,前間壁心肌梗死 12例,急性下壁心肌梗死 10例,后壁心肌梗死 5例,右室心肌梗死 3例。均用尿激酶溶栓治療。

1.2 溶栓入選標準

(1)持續胸痛 ＞0.5 h,且 ＜12 h,含服硝酸甘油無效。(2)ECG示相鄰兩個胸前導聯或更多導聯 ST抬高,胸導聯≥0.2m v,肢體導聯≥0.1mv。(3)確診為急性心肌梗死,入院距離發病時間≤6 h,且患者或家屬簽字同意溶栓治療。

1.3 溶栓排除標準

(1)既往發生出血性腦卒中,1年內發生過缺血性腦卒中。(2)顱內腫瘤。(3)近期(2～4周)有活動性內臟出血。(4)高度懷疑有主動脈夾層者。(5)入院時嚴重且未控制的高血壓(＞180/110mmHg)或慢性嚴重高血壓史。(6)目前正在使用治療劑量的抗凝藥或已知有出血傾向。(7)近期(2～4周)有創傷史,包括頭部外傷、創傷性心肺復蘇或較長時間(＞10m in)的心肺復蘇。(8)近期(＜3周)行外科大手術。(9)近期(＜2周)曾在不能壓迫部位的大血管行穿刺術。

1.4 溶栓藥物選擇依據

尿激酶(UK)為第一代溶栓藥物,是我國應用最廣的溶栓劑,為自然的溶酶原激活劑,從成人的新鮮尿液中提取,為非纖維蛋白特異激活劑,無抗原性,不引起過敏反應,具有作用快、強度高、血栓復發率低的優點,適用于各種類型的 AMI患者。

1.5 溶栓方法

首先嚼服腸溶阿司匹林 0.3g,尿激酶 150萬U溶于生理鹽水 100m l中,30min內靜脈滴注完,前 10min進入總量的三分之二,后 20m in進入總量的三分之一[3]。尿激酶用完 12 h后配以低分子肝素鈉 5 000 U皮下注射,每 12h 1次,連用7 d。腸溶阿司匹林 0.3 g嚼服,每天 1次,連服 3 d后改為 75～150mg,每天 1次,長期服用。

1.6 冠脈再通指標

(1)溶栓治療后 2 h內 ST段抬高最明顯的導聯下降 ＞50%。(2)胸痛完全消失或基本緩解。(3)出現再灌注心律失常。(4)心肌酶峰值前移,血清肌酸激酶(CK)提前到 16 h內,肌酸酶同工酶(CK-MB)提前到 12 h內。具有上述 4項中 2項或以上判為再通,但第 2項和第 3項組合不能判為再通[4]。

1.7 結果

本組 62例患者中 52例冠脈再通,再通率為 83.87%。52例冠脈再通患者在 2 h內胸痛癥狀緩解在 90%以上;41例患者在 2h內ST段回落 ＞50%;39例患者 CK-MB酶峰在 12h內出現;8例患者出現再灌注心律失常。2例患者出現消化道出血,經治療好轉。4例患者出現了輕度的血尿、牙齦出血、結膜出血,未經處理,自行好轉。10例患者冠脈未通,其中 1例發生室顫,經電除顫、搶救無效死亡,死亡率為 1.61%。

2 護理措施

2.1 溶栓前的準備

患者入院診斷為急性ST段抬高型心肌梗死后,立即送CCU病房,專人護理,絕對臥床休息,取平臥位或半臥位,高流量吸氧,開通靜脈通道,常規 18導聯心電圖,持續心電監護,給予止痛劑,采集血標本進行常規檢查,如血常規、出凝血時間、血小板計數及血型和心肌酶檢查等,嚴密觀察患者的心率、心律、血壓、脈搏、體溫、呼吸、尿量、精神狀態等變化,并記錄。備各種搶救藥物及器械,如利多卡因、腎上腺素、心電監護儀、除顫儀等,爭取在最短的時間內完成溶栓的全部準備工作。

2.2 尿激酶的配置及靜脈通道管理

尿激酶常用生理鹽水稀釋,一般加入生理鹽水 100ml靜脈滴注,稀釋后應立即使用,禁止與酸性藥液混合應用,蛋白沉淀劑、生物堿可使酶的活性下降,不宜合用[5]。另外,尿激酶藥性不穩定,溶解時勿用力振搖,以免影響藥效穩定并產生大量氣泡而造成回抽困難,殘留過多致延誤溶栓時機和藥物浪費。溶栓治療的目的是盡快解除閉塞的冠狀動脈血流,因此,靜脈通路的選擇非常重要,原則是選擇近心端相對粗直的上肢靜脈,一般在同一側上肢建立 2條靜脈通道,一條通道選用靜脈留置針以保證藥物按時輸入,另一條通道供搶救加藥使用;另一側上肢專門用于監測血壓及血氧飽和度。溶栓時輸入速度要適宜,應盡量使用微量泵注入,保證溶栓劑量準確輸入。溶栓過程中應加強靜脈通道的管理,注意觀察穿刺部位,防止藥液外漏影響溶栓效果。

2.3 溶栓后的護理

持續監測心率、心律變化,呼吸頻率及血壓的改變,預見心室纖顫,做好應急搶救預案。溶栓后每 30min行全導ECG檢查 1次,連續 24 h,以后每日描記 ECG 1～2次至 ST段恢復正常。無心電監護設備時應每隔1～2 h記錄心電圖 1次,每隔 1～4h測脈搏、血壓、心率、呼吸 1次,密切觀察胸痛部位、性質、程度、持續時間及有無伴隨癥狀等,注意有無胸導聯位置改變、尿量和心功能的變化,心肌酶監測是判斷溶栓效果的一項重要指標,持續胸痛 8 h后每 2 h抽血復查 1次心肌酶,共 8次,以后每天復查 1次,以便判斷溶栓效果。

2.3.1 ST段下降情況 觀察心電圖抬高最明顯導聯的 ST段下降情況,本組中 41例 ST段回落大于溶栓前的二分之一,總計 ST段下降大于 50%。

2.3.2 胸痛情況 溶栓治療后如胸痛迅速消失,說明溶栓治療有效,與冠狀動脈再通及梗死面積縮小有關,本組冠脈再通患者在 2 h內胸痛癥狀緩解在 90%以上。如再度發生胸痛,持續 30m in以上,含硝酸甘油或肌內注射哌替啶或皮下注射嗎啡不緩解,胸導聯 ST段再度抬高 ＞0.2mv,持續 30min以上,說明血管再度閉塞[6],應及時復查心電圖及心肌酶,并報告醫師及時處理,本組有 4例。

2.3.3 心律失常的觀察 再灌注心律失常(RA)是溶栓再通評價指標之一,其發生與心肌缺血時間、范圍及血管再通有關,一般出現在溶栓開始 30～60m in,多發生在 0.5～2h內,心律失常的類型多為單純室早,少數為短陣室速、室顫及房室傳導阻滯。因此,發現心律失常時,及時描記心電圖,報告醫師,遵醫囑給予緊急搶救,警惕心室顫動、高度房室傳導阻滯等發生。8例出現再灌注心律失常,經對癥治療好轉,10例未通患者中 1例并發室顫搶救無效死亡。

2.3.4 出血情況 出血是溶栓治療最常見的并發癥,常見有皮膚、黏膜、胃腸道、泌尿道出血,最嚴重是顱內出血,應密切觀察皮膚、黏膜、痰、大小便有無出血征象,必要時送檢大便潛血,測出凝血時間、血小板計數,尤其要注意觀察顱內出血先兆,如突發頭痛、嘔吐、意識改變、肢體活動障礙等,一旦發生上述癥狀,及時報告醫師處理。特別是年老、體瘦、女性或有明確的高血壓、糖尿病史、長期服用抗凝藥的患者更要嚴密觀察。2例在溶栓第 2 d出現消化道出血,經治療好轉,4例患者出現了輕度的血尿、牙齦出血、結膜出血,停用肝素鈉,未經處理,自行好轉。無顱內出血病例。

2.4 心理護理

AMI患者為突發性疾病,大部分患者都有胸痛、胸悶癥狀及瀕死感,多有焦慮、緊張、恐懼的情緒,因此護理人員要認真做好患者的心理護理,避免只忙于搶救而忽略患者的感受,搶救工作不要慌張忙亂,而要有條不紊的進行,以增加患者的信任和安全感,使患者處于接受治療和護理的最佳心理狀態,度過危險期,促進疾病早日康復[7]。

2.5 基礎護理

發病后 3 d內應絕對臥床休息、限制探視,并告訴患者及家屬臥床休息的目的是降低心肌耗氧量,防止病情加重。排便時不要用力,可常規給予果導或番瀉葉,必要時可行溫鹽水低壓灌腸,避免排便時用力屏氣,以免誘發心力衰竭,甚至造成猝死,同時做好口腔、皮膚護理。

2.6 飲食護理

患者需禁食至胸痛消失,然后給予流質、半流質飲食,逐步過渡到普通飲食。飲食以低脂、低膽固醇、清淡易消化為主,少量多餐,避免過飽,戒煙酒。溶栓期間適當限制綠葉蔬菜和新鮮水果,防止過多的維生素 K1進入體內,影響溶栓效果[8]。

2.7 康復指導

溶栓術后早期活動可以改善患者預后,提高康復的生活質量。溶栓術后 1～2周后進行康復訓練,以步行為主,方法是溶栓術后絕對臥床 3 d,第 4 d取半臥位,1周床旁活動,2周室內活動,3周病區活動,4周適當室外活動。護士應認真做好健康宣教和指導,視病情而定,協助患者進行康復訓練,防止疲勞,促進疾病早日康復。本組患者均恢復滿意,如期出院。

3 小 結

靜脈溶栓作為我國目前治療AMI的重要方法之一,溶栓越早越好,護士不僅要有過硬的技術操作本領,還要有強烈的時間觀念,及時把握溶栓“1h為黃金時間,2 h為最佳時間,6 h為規定治療時間窗[9]”,爭分奪秒挽救患者生命。另外,除了掌握溶栓的適應證及禁忌證外,溶栓過程中嚴密的心肌酶學、胸痛及出血傾向的觀察,周密的護理方法及措施、細致的心電監護及并發癥的防治是溶栓成功的關鍵。

[1] 夏金榮,劉乃豐.急性心肌梗死的再灌注治療[J].臨床薈萃,2006,21(23):1743.

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[3] 中華醫學會心血管病學分會.急性心肌梗死診斷和治療指南[J].中華心血管病雜志,2001,29:713-714.

[4] 王素萍,汪貴元.急性心肌梗死溶栓治療的護理[J].護士進修雜志,2005,20(11):1026-1027.

[5] 王淑榮.急性心肌梗死患者溶栓治療的觀察及護理[J].中國現代醫生,2009,47(3):129-130.

[6] 李艷梅.急性心肌梗死患者溶栓治療的護理[J].護理實踐與研究,2008,5(1):10-12.

[7] 紀 婕.心理護理在預防 ICU綜合征中的應用[J].實臨床醫藥雜志,2008,4:49.

[8] 高 燕.急性心肌梗死尿激酶溶栓治療 56例臨床護理[J].齊魯護理雜志,2008,14(17):71-72.

[9] 楊青坡,肖新瑜.急性心肌梗死院前重組鏈激酶的溶栓與救治的臨床觀察[J].當代醫學,2010,16(10):67-68.