先天性膈疝 15例術后護理

張小蘭 劉曉姝

先天性膈疝(congentital diaphragmatic hernia,CDH)指凡因膈肌有先天性缺損,部分腹腔臟器穿過膈肌缺損進入胸腔者[1],臨床上少見。據統計,活嬰中,CDH發病率為 1/4 000,85%～90%膈疝發生于左側[2],CDH的存活率在 50%～60%之間[3]。由于肺發育不良和肺動脈高壓的結合,導致了CDH患兒術后需常規使用呼吸機輔助通氣,恰當的機械通氣可以改善肺的順應性。為了防止術后發育不良的肺過度膨脹而發生氣胸或肺氣腫,一般不主張安放胸腔閉式引流管[4]。我科自 2008年 1月 ～2009年 12月對 15例 CDH患兒進行術后監護,現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組 CDH患兒 15例,男 12例,女 3例。均為足月兒。出生體重為 2.6～4 kg,平均體重 3.3 kg。其中 1例有產時窒息史。手術時間:出生后 1～7 d 7例 ,8～28 d 2例,29 d～3個月 4例,4個月 ～1歲 2例。臨床表現為嘔吐 6例,呼吸急促 5例,呼吸困難 2例,反復咳嗽 1例,反應差、哭聲小 1例。診斷均為左側膈疝。其中合并有下呼吸道感染 9例;左側肺不張 1例,左肺發育不良 1例,左側肺膨脹不全 1例,隔離肺1例,呼吸衰竭 2例;新生兒高膽紅素血癥 4例,營養不良 1例,先天性心臟病 2例,胎糞性腹膜炎并粘連性腸梗阻及腹腔膿腫 1例。

1.2 方法

本組患兒均行膈疝修補術,術中安放腹腔引流管 1例,均未安放胸腔閉式引流管。術后均給予西門子 Servo-i呼吸機輔助通氣,給予嚴密生命體征監測、人工氣道管理、胃腸減壓護理、靜脈輸液管理等。

1.3 結果

本組患兒 15例呼吸機輔助通氣時間為 1～7 d,平均 3.3 d。13例 ICU術后監護 2～19 d,平均 6.15 d,病情穩定轉普通病房繼續治療,2例 ICU術后監護 14 d,CDH痊愈出院。

2 護 理

2.1 一般護理

術后注意保暖,新生兒置入暖箱中,嬰兒加蓋棉被。麻醉清醒后患兒取半臥位,使膈肌下降,減輕胸腔壓力及膈肌縫線處的張力[5]。每班對患兒周身皮膚進行全面評估,觀察皮膚的顏色、溫度、潮濕度,早期發現靜脈炎、水腫、皮膚壓痕、末梢循環衰竭等情況,及時處理。本組 1例患兒術后體溫不升,經置入暖箱保暖處理 1 h后體溫仍不升,2h后體溫35.1℃,3h后體溫 35.6℃,4 h后體溫 36.7℃。

2.2 生命體征的監測

CDH患兒病死率高,應嚴密監測生命體征的變化。24 h持續心電監護,密切觀察體溫、心率、呼吸、血壓、面色和經皮血氧飽和度等變化,注意觀察切口敷料情況,每小時記錄生命體征 1次,如有異常,及時報告,及時處理。

2.3 人工氣道管理

2.3.1 一般護理 保持患兒安靜,頭部稍后仰,頭部位置每1～2 h轉動變換 1次,避免氣管導管壓迫咽喉部。嚴密觀察呼吸機的使用情況,定時評估有無人機對抗,每 8 h觀察 1次氣管插管深度。

2.3.2 為氣道提供最佳的溫化、濕化 本組患兒均使用費雪兒MR 850自動控溫濕化器進行氣道濕化,使吸入氣體加溫到人體所需的“深層體溫飽和氣體”,即溫度為 37℃,相對濕度為 100%,絕對濕度為 44mg/L氣體,保持最佳的黏液纖毛轉運狀態,降低呼吸機相關性肺炎的發生率。

2.3.3 嚴格掌握吸痰指征 通過聽診呼吸音、是否能進行有效咳嗽、氣道是否見到分泌物等各項指標及時評估氣道內是否有分泌物,及時給予人工氣道清理。避免常規氣道沖洗,氣道沖洗需向氣道內注入液體,增加感染機會,且過多氣道內滴液,可消耗肺表面活性物質,CDH最主要的病理生理變化之一就是肺泡表面活性物質減少[6]。盡量避免使用氣囊加壓給氧,CDH患兒往往存在左肺發育不良,必須使用時注意潮氣量的控制,慎防進入氣體過多,導致醫源性氣胸或皮下氣腫。本組患兒呼吸機輔助通氣期間未發生皮下氣腫、氣胸等。痰培養檢驗 2例,1例結果為“涂片 G染色白細胞 ++,經培養無生長任何細胞”,另 1例結果為“正常菌群生長”。

2.3.4 撤機后護理 根據病情遵醫囑撤除呼吸機,拔除氣管導管后禁食 6 h,并給予地塞米松加腎上腺素氧氣驅動霧化吸入,以減輕喉頭水腫,暫時給予高流量面罩吸氧,之后可根據病情用鼻導管或普通面罩等給氧方式。撤除呼吸機后加強患兒病情監護,觀察有無鼻煽、呼吸急促、吸氣三凹征、煩躁不安等現象,做好重新氣管插管的準備。

2.4 胃腸減壓的護理

由于腹腔臟器甚至肝胃穿過膈肌缺損進入胸腔,導致部分患兒腹腔容積減少,一旦腹腔臟器回位,導致腹腔高壓,故術后常規行胃腸減壓。為保證胃腸減壓有效的進行,應注意:(1)妥善固定胃管及引流裝置,防止翻身時導管扭曲、堵塞或滑落,管路堵塞時可用少量生理鹽水沖洗胃管使其通暢。(2)準確記錄引流液的顏色、性質和量,出現血性引流液時及時報告醫師,及時處理。(3)嚴密觀察有無鼻黏膜壓迫及胃內容物反流、誤吸、嘔吐、胃腸道進一步膨脹加重呼吸困難等征象。本組患兒胃腸減壓過程中均未出現鼻黏膜壓迫和胃內容物反流等現象,胃腸道膨脹逐漸緩解。1例手術當天引出血性液體 7ml后引流液轉為墨綠色液體,其余 14例胃腸減壓引流液未見血性液體。

2.5 腹腔引流管的護理

將引流袋妥善固定在床旁,位置低于引流部位,保持引流管通暢。注意觀察患兒腹部情況,觀察引流液的顏色、性質及量,與病情是否相符,發現異常及時報告。本組 1例患兒伴有胎糞性腹膜炎并粘連性腸梗阻及腹腔膿腫,術中放置腹腔引流管,手術當天引出血性液體 41ml,術后第 1 d引出血性液體 21 ml,第 2 d引出血性液體 18ml,第3 d引流液轉為黃色液體。

2.6 靜脈輸液管理

使用輸液泵控制輸液速度,使每小時輸入液量及時、準確,避免出現肺水腫等現象。由于CDH的患兒存在肺臟發育不良情況和肺動脈高壓可能性,術后多使用多巴胺等血管活性藥物。在配制抽取多巴胺藥液時務必劑量精確,仔細核對并貼附治療單,使用微量輸液泵控制輸液速度。用藥期間嚴密觀察輸液管路是否通暢、藥液有無外滲,避免致局部皮膚壞死。

2.7 飲食護理

患兒腸鳴音恢復、肛門排氣后即可進食,先給予少量溫開水,無嘔吐、腹脹,再給予牛奶,逐漸增加奶量。密切觀察有無嗆咳、嘔吐、腹脹等現象,及時處理。本組 1例患兒出現胃內殘余奶 3次,酌情給予暫停或減量鼻飼處理后好轉。

2.8 出院指導

向家長講解正確的喂養方法及喂養姿勢,防止患兒嘔吐、窒息。CDH患兒往往肺發育不良,易導致反復呼吸道感染,指導家長應隨季節變化及時增減衣物,以防受涼。出院后患兒采取半臥位或患側側臥位,避免劇烈哭吵和過量活動,發現異常情況及時就診。

[1] 胡亞美,江載芳主編.褚褔棠實用兒科學[M].北京:人民衛生出版社,2002:1365.

[2] 劉文英.先天性膈疝的診治[J].中華婦幼臨床醫學雜志,2009,5(1):6.

[3] 張 駿,夏毓華.先天性膈疝動物模型制作及其肺部一氧化氮的改變[J].臨床兒科雜志,2001,19(4):243-245.

[4] 戴春娟,葉祖萍,牛 軍,等.先天性膈疝的圍手術期處理[J].臨床小兒外科雜志,2006,5(6):430.

[5] 宋翠華,張學芹,張 靜.小兒先天性膈疝 5例護理體會[J].齊魯護理雜志,2005,11(11):1612.

[6] 王永剛,劉文英.先天性膈疝對肺發育的影響及其防治措施[J].新生兒科雜志,2004,19(5):237.