全成本核算中對護理成本核算的思考

張 璋

隨著市場經濟的不斷發展,特別是中國加入 WTO以后,國有醫院為加強自身的競爭能力和經營管理,將市場經濟中成本的概念引入到醫院經濟管理中。成本是指在經濟活動中消耗的物化勞動和活勞動的貨幣表現。按項目付費是我國醫療服務結算方式的最主要手段[1]。護理成本是指在護理服務過程中活勞動和物化勞動消耗的貨幣價值[2]。護理成本核算是制定合理護理價格、衡量護理服務效益和合理配置人力資源的基礎,是降低醫療護理成本的前提[3]。通過成本核算,能更清楚地了解到護理在為患者提供醫療服務過程中實際消耗的人力、物力和財力,真正達到降低醫療費用、減輕患者經濟負擔的目的。

1 護理服務的特殊性和護理成本的構成

護理服務不等同于一般商品,它的服務對象是患者,服務的內容包括患者在診治過程中從身體到心理全方位的護理。但現今的衛生材料價格大幅度上漲,而部分的基本醫療護理服務項目仍然沿用九十年代的收費標準,其投入與產出之間存在著嚴重的不合理性。

1.1 直接成本

是護理服務直接耗費的資源,如靜脈注射所直接耗用的消毒用物、棉簽、敷貼等一次性使用的衛生材料,一般由患者來承擔。

1.2 間接成本

是指與護理服務相關聯的成本中不能用經濟合理的方式追溯到某個患者身上的那一部分成本。包括各種護理文件的書寫、病情的觀察、相應的健康教育等,還有記錄時所需要的紙張和筆等。

1.3 隱性成本

如護患糾紛、醫療事故等。有些護理操作在解決患者健康問題的同時,也可能給患者帶來潛在的傷害,甚至于無任何過錯的情況下,也會出現難以預料的醫療意外,比如藥物過敏,這就決定了護理服務的高危險性,其后果以及經濟損失是無法預計的,有很大的伸縮性。

2 目前護理收費的情況

目前,護理收費普遍存在著高成本、低收費的現象。以我院化療科為例,每月的收入主要來源于床位費、診療費、檢查費、護理費、藥費和治療費等主要項目,其中,床位費、診療費和護理費是相對每天固定的,并必須嚴格執行廣東省物價局頒布的《廣東省統一醫療服務收費標準》。而由護理工作直接帶來的收入只有護理費和部分的治療費,其中治療費僅僅是指完成各種基礎護理操作的費用。以一個靜脈注射為例,根據廣東省 2006年 9月最新頒布的收費標準,靜脈點滴是 6元/組,為完成這個操作,護士需在治療的前后洗手、使用棉簽及消毒液為患者做皮膚消毒、為患者做健康宣教并定時巡視患者,結束時要將使用過的輸液器丟進專門的銳器盒中由專門的部門毀形焚燒,這過程中所需要的物力和人力投入已遠遠超過操作本身的費用。護士在操作治療過程中所要承擔的風險以及技術等是無形的資產,在現行的收費制度中根本無法體現。而對于一級護理的患者,其收費是 12元/日,護士需要每 60m in巡視 1次患者,定時測量生命體征,協助進行日常生活護理如床上浴、晨晚間護理、預防壓瘡、翻身拍背等,還要做好護理的評估,及時采取相應的護理措施,做好衛生宣教及相關的指導。根據周榮慧等[4]的計算,三級甲等醫院每位一級護理患者每日所需消耗品的成本為 36.50元,所需護理人員勞動力成本 +消耗品成本為 157.28元,而目前代表上述價值的護理費僅為 12元。這種護理收費標準致使護理服務的價值無法真正得到體現,嚴重影響了護理人員的積極性,使得一些護士對于一級護理的患者避而遠之。

3 討 論

護理服務作為第三產業,在市場經濟中也應遵循市場規律,才能健康發展。護理勞動的收費標準應根據醫療服務市場的需求及其真正價值而定。護理服務在其提供過程中,不僅消耗了有形的衛生材料,還消耗了大量的體力勞動和腦力勞動,不計其成本是不符合價值規律的。一些醫院為了生存和發展,采取了降低護理人力資本的投入及減少護理人員數量來力求降低成本。依據 1978年衛生部的文件規定,醫院中床護比為 1:0.4,然而隨著現代醫學護理模式的發展,原來的生物醫學模式已經向生物—心理—社會模式轉變,護理人員的工作也不再是簡單機械地打針、發藥。護理模式的改變,使護士在提供體力勞動的同時,還要付出更多的腦力勞動。護理內容的不斷增加,患者服務要求的不斷提高,使護士的勞動強度不斷增加,甚至出現超負荷工作。護理收費標準低廉,在一定程度上已經影響了護士的工作情緒,打擊了護士的積極性和創造性,最終將導致護理質量得不到提高。廣大護理人員呼吁護理收費水平應盡快趨于“準成本”,并逐步實現按成本收費,最后達到成本加微利收費,通過合理定價和制定合理政策,逐步建立有利于醫院發展的補償機制[5]。

3.1 提高護理人員的素質

護理是一個專業,護士是具有獨立專業知識的服務群體。高素質的護理人員不但能提供高質量的護理服務,還能減少和預防差錯事故的發生,減少護患糾紛的發生。醫院管理者可以通過選送護理人員參加進修學習新理論、進行新技術培訓等方式提高護理人員的素質。同時還可以使用有效的激勵和競爭機制,激發護理人員的主觀能動性,促進其主動地參與病房管理,使護理給醫院帶來更大的經濟效益。

3.2 樹立成本意識,加強各種成本管理

由于臨床使用的的各種衛生材料品種多、價格低,容易忽略對它的管理。護理人員要樹立成本意識,對于患者直接消耗的各種醫療材料應及時記錄,以免發生漏收費、少收費的情況,同時對各種物資應設有專人管理清點記錄。對于貴重的儀器設備應由護士長或者高年資的護士專門管理,定期保養維修。

3.3 合理利用人力資源,優化護患關系

護理工作任務繁重,大腦長期處于高度緊張的狀態,容易疲勞而出現注意力不集中,一不留神就可能發生護理差錯。護理人員應根據護理模式的需求和床位的使用率和周轉率來配備。對于病床使用率高、周轉快的病區,護士的配備應較1:0.4的比例高。同時應設置有流動護士,以緩解護士病假、產假等造成的暫時性的護士人數減少問題。加強護士與患者的溝通,學會換位思考,主動關心理解患者和家屬。當患者對各種收費費用有疑問的時候,應及時提供幫助和解釋說明,及時化解各種誤會和矛盾,減少護理糾紛。我院從 2004年開始為患者提供每日明細費用清單,使患者能及時、清楚地了解自己每天的費用情況,使患者在我院明明白白地消費,這不僅減少了護士的解釋工作,還在很大程度上提高了醫院的信譽。

隨著我國市場化經濟進程的不斷加快,醫院的服務模式和理念有了很大的改變,護理人員在醫院經濟經營中發揮著越來越重要的作用。護理專業作為一項事業,在醫院逐步走向市場化的今天,必須遵循市場經濟的規律,正確地核算護理過程所發生的勞動耗費,這樣才能適應醫院和衛生發展的需要,護理專業才能繼續蓬勃地迅速發展。

[1] 周榮慧.一級護理成本測算的方法與分析[J].護理管理雜志,2002,2(4):6-7.

[2] 劉則揚.國外護理經濟研究對我國護理經濟管理的啟示[J].護理管理雜志,2002,2(2):13-15.

[3] 孫 靜.護理成本核算對護理管理者的啟示[J].護士進修雜志,2004,19(4):346-347.

[4] 葉文琴,劉瑋琳,宮 克.上海市三級甲等醫院外科等級護理項目成本研究[J].中華護理雜志,2005,40(11):812-814.

[5] 劉則揚,肖 飛,董 新,等.我國護理成本核算體系構建[J].中國醫院管理,2003,23(4):50.