1例胸大肌皮瓣轉移修復舌癌切除術后缺損的護理

徐 靜

舌癌近年來病情呈高發趨勢,一旦確診,最佳方法為手術治療切除癌變部位,用其他皮瓣修復,而前臂游離皮瓣已成為口腔頜面外科最為常用的游離組織皮瓣,特別在舌、口底、頰、口咽、軟腭缺損的修復重建中前臂皮瓣起到很大作用[1]。我科于 2009年 9月 6日收治了 1例舌癌患者,選擇胸大肌皮瓣轉移修復舌癌切除術后缺損,術后經過精心治療及護理,患者康復出院。現將其護理總結報道如下。

1 病例介紹

患者,男,65歲,主因發現右側舌根部腫物 10個月,于2009年 9月 6日以舌癌收治入院,在血糖控制正常情況下,于 9月 14日在局麻下行氣管切開,全麻下行舌大部切除、右側全頸淋巴結清掃、胸大肌皮瓣修復、口咽成形術。手術順利,術后給予抗炎、止血、營養補液治療,抗生素為頭孢哌酮4.5g靜脈滴注,2次/d;胰島素 6U,皮下注射,3次 /d;格列齊特片 80mg鼻飼,2次/d;快速血糖監測,4次/d。患者病情平穩。于術后 13 d,觀察舌體與皮瓣結合處前端有壞死組織,表面顏色發白,醫師及時給予清除皮瓣壞死組織,直至露出新鮮健康組織,用雙氧水、慶大霉素沖洗,皮瓣前緣與舌體間斷縫合,局部放置慶大霉素引流紗條,治療中更換抗生素改為美洛培南 1 g,靜脈滴注,3次/d,每日用雙氧水、慶大霉素換藥,局部放置引流條,并協助囑患者用漱口液漱口,及時監控血糖,觀察皮瓣顏色逐漸紅潤。于 1周后改為碘仿紗條覆蓋創面,1周后皮瓣顏色粉紅,皮瓣成活。于 10月 21日拔除胃管、氣管套管,康復出院,院外行放療,來院復查 3次,未訴不適。目前患者經口進軟食,能與家人正常交流,生活質量有明顯提高。

2 護 理

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理 良好的心理護理是手術成功的關鍵,經常巡視病房,詢問患者有何需求,并與患者交流,為其講解成功的病例,為患者增強信心。同時也囑咐家屬生活上多關心患者,在其面前要保持樂觀狀態。

2.1.2 口腔護理 口腔是細菌繁殖力很強的場所[2],為預防術后并發癥,術前責任護士會有意識地指導患者做好口腔衛生,督促患者早晚刷牙,飯后用漱口液漱口,并且忌煙酒及辛辣刺激食物。

2.1.3 飲食指導 囑咐患者及家屬要加強營養,為手術做準備。因患者有糖尿病史,密切注意觀察血糖變化,為其定糖尿病飲食,督促其用藥后要按時進食,并告訴患者低血糖反應的癥狀及對策。

2.1.4 術前準備 按時測 T、P、R、BP,術前 1 d做好口周備皮,配血、藥敏試驗,術前 8 h禁食水,床邊準備吸氧、吸痰器、監護儀等。

2.2 術后護理

2.2.1 體位護理 術后絕對臥床,頭部制動 3～7 d,帶蒂胸大肌皮瓣經頸部轉至口腔,頸部皮瓣翻轉處嚴禁受壓,為避免血管蒂扭曲或張力過大導致引流不暢以及過度牽拉皮瓣,引起皮瓣壞死[3],頭偏向患側,床頭抬高 30°,以利引流,并保持呼吸道通暢,胸帶固定好防止患者劇烈咳嗽引起切口裂開。

2.2.2 口腔護理 口腔護理到位對術后恢復、皮瓣能否成活起重要作用,每日 4次口腔護理,用 0.1%洗必泰棉球采用蘸擦的方法,對于皮瓣處用注射器抽取 0.1%的洗必泰溶液,緩慢推進,再用吸引器(壓力要小)從健側將溶液吸出,吸引器避免在皮瓣上進行吸引,防止皮瓣黏膜受到損傷。

2.2.3 修復皮瓣的觀察護理 術后72h內,每 1h至少觀察皮瓣 1次,因血管危象多發生在術后 72 h內[4]。觀察皮瓣的顏色,如果皮瓣發白,說明動脈回流欠佳,皮瓣顏色青紫,提示靜脈回流欠佳。皮瓣成活的最佳時期為術后 24 h。該患者術后皮瓣顏色良好,但由于患者有糖尿病史,術后鼻飼飲食,血糖控制不佳,于術后 13 d,觀察舌體與皮瓣結合處前端有壞死組織,表面顏色發白,醫師及時給予清除皮瓣壞死組織,直至露出新鮮健康組織,用雙氧水、慶大霉素沖洗,皮瓣前緣與舌體間斷縫合,局部放置慶大霉素引流紗條,治療中更換抗生素改為美洛培南靜脈輸入,每日用雙氧水、慶大霉素換藥,局部放置引流條,并協助患者用漱口液漱口。及時監控血糖,觀察皮瓣顏色逐漸紅潤,于 1周后改為碘仿紗條覆蓋創面,1周后皮瓣顏色粉紅,皮瓣成活。

2.2.4 營養支持 因患者術后不能進食,又有糖尿病史,每日定時為其測量血糖,注射胰島素,為其制定鼻飼時間表及鼻飼量。胰島素 6 U,3次/d皮下注射,時間為:7:00,12:00,17:00。鼻飼奶為本院營養科提供的無糖勻漿膳,并囑家屬可預備些排骨湯、菜湯等,讓護士為其鼻飼,以減輕鼻飼引起的反酸、燒心等不適。患者入院時身高 1.65 cm,體重 55 kg,平日食量少,為其制定的鼻飼奶量可以滿足日常營養需要量,并在液體中常規加入治療胃酸的藥物。囑患者要聽從安排,按時鼻飼,以保證營養,促進切口愈合。

2.2.5 氣管切開護理 控制探視人員,防止醫源性感染,病房保持清潔、濕潤,室溫在 22～25℃左右,濕度為 60%～70%。按時霧化吸入,按時吸痰,常規清洗內套管,更換氣管墊,2次/d,固定氣管套管的寸帶,松緊以伸入一手指為宜。氣管口處給予兩層厚的濕紗布覆蓋,起到濕潤氣管的作用。患者多鼻飼溫開水,防止體內缺水引起痰痂堵管。

3 結 論

經過醫護精心治療護理和患者家屬的配合,手術后 37 d給予拔除氣管套管及胃管,患者經口進流食過程順利,能與人正常交流,康復出院。患者院外已放療完畢,來院復查 3次,患者恢復良好,進食、交流良好,無復發。

[1] 陳愛萍,陳流海.前臂游離皮瓣在修復口腔癌術后缺損中的作用[J].實用臨床醫藥雜志,2007,6(11):55-56.

[2] 劉新萍.舌癌手術前后的護理[J].中國實用醫藥雜志,2007,19(2):126-127.

[3] 張 瑞.1例舌癌根治及胸大肌皮瓣舌再造術的護理[J].天津護理,2007,6(15):358-359.

[4] 陳金姬,劉國英,袁 鷹.前臂游離皮瓣移植修復再造舌癌的護理體會[J].解放軍護理雜志,2008,25(2A):51-52.