全舌癌根治術后胸大肌島狀肌皮瓣全舌再造術病人的護理

葉敏莉,羅文君,翁雪玲

舌癌是最常見的口腔惡性腫瘤,一般采用原發(fā)灶切除加頸淋巴結清掃術,對波及口底及下頜骨的舌癌則施行一側舌、下頜骨切除及頸淋巴結聯(lián)合清掃術[1]。但這種手術方式常造成組織缺損,影響病人術后生活和生存質量。隨著微創(chuàng)手術和功能性手術在口腔頜面外科的廣泛運用,胸大肌肌皮瓣由Ariyan[2]于1979年開始應用以來,已被廣泛運用于口腔頜面外科。我科于2008年3月—2010年2月對12例全舌癌病人實行根治術后同期胸大肌島狀肌皮瓣全舌再造,保持病人組織器官的外形和功能,提高了病人的生活質量。現(xiàn)將護理報道如下。

1 臨床資料

本組12例,其中男10例,女2例,年齡 35歲～75歲,中位年齡53歲,病程3個月～11個月,均確診為鱗狀細胞癌。手術方式采用氣管切開術、下頜骨正中切開、全舌癌根治性切除、頜下腺切除、舌下腺切除、頸淋巴清掃、胸大肌肌皮瓣修復、鈦板鈦釘內(nèi)固定術。10例皮瓣完全存活,2例出現(xiàn)部分壞死,經(jīng)局部清創(chuàng)后部分存活,1例出現(xiàn)胸部皮下氣腫,經(jīng)加壓包扎后消除,未出現(xiàn)頜下瘺和感染等并發(fā)癥,均恢復了進食及語言功能。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理 大多數(shù)病人對術后再造器官的功能恢復心存疑慮,有研究顯示,軀體癥狀的嚴重程度與抑郁密切相關[3],因此,要認真評估病人的心理狀態(tài),與病人進行友好交談,增加病人對手術的承受能力和對護士的信任感,介紹手術室及術后監(jiān)護室的環(huán)境,介紹同類手術成功病例,使病人以最好的心理狀態(tài)迎接手術。同時進行適應術后變化的訓練,即在主管護士的協(xié)助下讓病人學會術后傷口疼痛放松方法、咳嗽排痰方法和床上大小便方法,指導病人用非語言方式交流,如手指示意訓練等[4],告知術后留置胃管、尿管、負壓引流管的各項注意事項和作用,同時建立良好的護患關系,對病人充滿愛心和關心。

2.1.2 供區(qū)的準備 供區(qū)皮膚要求完整,有皮膚病者禁止選用,嚴格保護供區(qū)的皮膚和血管,禁忌一切損傷或外傷。術前1 d刮凈前胸汗毛和腋毛,用清水清洗干凈。

2.1.3 受區(qū)的護理 常規(guī)行牙周潔治,予朵貝氏漱口液漱口及鼻炎靈滴鼻液滴鼻,如有口腔感染或潰瘍者待控制后手術。吸煙者應禁煙,糖尿病或高血壓病人應控制病情后手術。

2.2 術后護理

2.2.1 呼吸道管理 該手術范圍廣、時間長,病人術后回病房后要嚴密監(jiān)測生命體征、血氧飽和度;床邊備吸痰、吸氧、氣管切開、急救車等物品,按氣管切開護理常規(guī)護理。本組均采用一次性氣管套管(帶氣囊),置管時間5 d～10 d,7 d后更換金屬氣管套管。有2例8 d后直接拔管,1例手術后出現(xiàn)胸部皮下氣腫,經(jīng)加壓包扎后消除。及時清除呼吸道分泌物,按醫(yī)囑予地塞米松、糜蛋白酶、慶大霉素霧化吸入,指導有效叩背、咳嗽,以促進痰液排出,消除局部腫脹。本組病人均無窒息、呼吸困難及肺炎發(fā)生。

2.2.2 皮瓣護理 術后24 h內(nèi)30 min觀察記錄1次,24 h后1 h觀察記錄1次,72 h后3 h～5 h觀察1次,持續(xù)1周時間。包括監(jiān)測其顏色、質地、毛細血管充盈狀況和針刺出血情況等。皮瓣是否成活是手術成功的關鍵,因此,移植皮瓣的護理十分重要。①環(huán)境因素:保持室溫20℃～22℃,濕度50%～70%,防止血管痙攣,提供安靜、舒適環(huán)境。②體位:術后平臥2 d或3 d,頭部墊軟枕,少說話,頭部制動,兩側放置砂袋固定,以減少切口張力,利于血管吻合;3 d后采用半臥位,抬高床頭 30°～40°,以利于靜脈血回流,減輕面部腫脹。③嚴密觀察生命體征,記錄24 h出入量,特別是血壓升高引起供血不足或糖尿病引起感染壞死病人,維持充足的血液循環(huán),防止血容量不足影響供血而致皮瓣壞死。④疼痛護理:由于疼痛易引起血管痙攣,應適時給予鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物,各項治療操作集中進行,減少對病人刺激,并分散病人注意力,減少疼痛。⑤負壓引流護理:保持負壓引流通暢,注意引流液量、性質、色,如有異常及時通知醫(yī)生處理。如引流不暢容易引起皮下血腫,壓迫皮瓣誘發(fā)血管危象。妥善固定引流管,防止滑脫、移位,更換引流袋時,先夾閉引流管,以免負壓突然消失、空氣進入而引起皮瓣移位[5]。⑥口腔清潔:予3%過氧化氫溶液及生理鹽水清潔口腔血痂。因手術后病人口內(nèi)有切口,切口有滲出液,血液結痂,容易發(fā)生感染,所以為預防感染及利于皮瓣觀察,必須加強口腔護理,并向病人做好解釋工作。⑦用藥護理:除使用預防感染的抗生素外還運用血管擴張藥,常規(guī)予低分子右旋糖酐500 mL+丹參注射液16 mL靜脈維持24 h,共 5 d～7 d,嚴禁使用止血藥,適當運用地塞米松有利于減少炎癥滲出,減輕傷口水腫,有利于改善皮瓣的營養(yǎng)狀況[6]。本組10例皮瓣完全存活,2例出現(xiàn)部分壞死,經(jīng)局部清創(chuàng)后部分存活,未出現(xiàn)頜下瘺和感染等并發(fā)癥。

2.2.3 飲食護理 術后常規(guī)留置胃管,鼻飼流質7 d左右,禁止從口內(nèi)進食。注意補充高蛋白、高熱量、高維生素等易消化食物,鼻飼時注意速度及溫度,可飼入米湯、混合奶、魚及肉湯、米糊、果汁等,每餐200 mL～300 mL,每日6餐或7餐。拔除鼻飼管前1 d指導病人練習吞咽動作,試經(jīng)口進食,觀察病人有無嗆咳、進食是否順利。拔管后指導病人進食流質,以后逐漸過渡至普食。

2.2.4 心理護理 術后不適、疼痛以及擔心都可導致病人焦慮、煩躁、恐懼等,護士要耐心解釋,多關心、安慰病人,給予聽輕音樂,通過音樂療法緩解病人的緊張情緒[7],指導病人看電視,分散注意力,以減輕術區(qū)疼痛。讓同類病人現(xiàn)身說法,聯(lián)系家屬,以消除病人焦慮、緊張情緒,保持良好的心態(tài),積極配合治療及護理。

3 小結

胸大肌肌皮瓣組織量大,特別適合晚期惡性腫瘤手術根治術后的修復,累及雙側的舌癌屬晚期惡性腫瘤,實施根治術后需要放射治療。有報道,胸大肌肌皮瓣具有良好的放射治療耐受力,受區(qū)可按常規(guī)輔以放療[8]。由于全舌癌根治術后胸大肌島狀肌皮瓣全舌再造術舌的味覺恢復和隨意運動精確功能未達到滿意效果,因此必須加強功能鍛煉,但全舌癌病人實行根治術后同期胸大肌島狀肌皮瓣全舌再造保持了病人組織器官的外形和功能,提高了病人的生活質量。而精心的圍術期護理是手術成功、病人康復的重要環(huán)節(jié)。

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[2] A riy an S.Further experience with the pectoralis major myocutaneous flap for the immediate repair of defects from ex cision of head and neck cancers[J].Plast Recons Surg,1979,64:605-610.

[3] 李素萍,左利紅,師曉寧,等.住院患者中的精神抑郁癥[J].國外醫(yī)學:護理學分冊,1994,13(2):55.

[4] 譚婉兒,李勁松,張國萍,等.前臂游離皮瓣舌再造術的圍術期護理[J].臨床口腔醫(yī)學雜志,2002,18(3):722.

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[6] 魯偉.鄰近皮瓣修復頜面部組織缺損 30例[J].大理醫(yī)學院學報,2001,10(3):34-35.

[7] 沈璐夢,林梅.音樂干預改善產(chǎn)婦分娩質量的研究進展[J].全科護理,2010,8(9A):2328-2329.

[8] 黃光斌,王中和.口腔頜面部各類組織瓣及放療的耐受性評價[J].口腔頜面外科雜志,1998,21:109-111.