異基因造血干細(xì)胞移植術(shù)后發(fā)生口腔黏膜炎的護(hù)理措施

朱海波

口腔粘膜炎(oral mucositis，OM)是異基因造血干細(xì)胞移植中最令患者感到痛苦的不良反應(yīng)之一，發(fā)病率高達(dá)70% ～90%［1］。大劑量白消安聯(lián)合其他化療藥物或全身照射(total-body irradiation，TBI)是異基因造血干細(xì)胞移植常用的預(yù)處理方案。口腔黏膜炎是白消安主要副作用之一［2］，嚴(yán)重者可導(dǎo)致感染、營養(yǎng)障礙、增加治療費(fèi)用。為了減少口腔黏膜炎的發(fā)生率和持續(xù)時間，我科對預(yù)處理中使用大劑量白消安化療的病人進(jìn)行了低溫治療及0.9%氯化鈉+維生素B12+慶大霉素液體漱口及蒙托石散+地塞米松+利多卡因調(diào)成糊狀涂潰瘍處，效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法:

1.一般資料:選擇2007年9月～2010年10月異基因干細(xì)胞移植術(shù)使用大劑量白消安(白消安+其他化療藥物如阿糖胞苷、環(huán)磷酰胺等)預(yù)處理的20例病人，其中男14例，女6例，中位年齡33歲(14～52歲)，外周造血干細(xì)胞+骨髓造血干細(xì)胞14例，單倍體1例，臍血造血干細(xì)胞5例(單份臍血1例，雙份臍血4例)，發(fā)生口腔黏膜炎11例，其中Ⅰ度5例、Ⅱ度3例、Ⅲ度2例、Ⅳ度1例系急性移值物抗宿主疾病(graft-versus-host disease，GVHD)所致。

2.口腔粘膜炎分級標(biāo)準(zhǔn):按照WHO標(biāo)準(zhǔn)將化療后的口腔粘膜反應(yīng)分為0度-Ⅳ度［3］:0度為口腔粘膜正常;Ⅰ度為口腔粘膜紅斑、疼痛，能夠進(jìn)食，Ⅱ度為口腔粘膜有一個直徑大于1.0cm的潰瘍或潛在潰瘍，疼痛加重，能進(jìn)食半流質(zhì);Ⅲ度為口腔粘膜有2個直徑大于1.0cm潰瘍，只能進(jìn)食流質(zhì)，Ⅳ度為潰瘍?nèi)诤铣善瑺睿弁磩×遥荒苓M(jìn)食。

3.護(hù)理措施:異基因干細(xì)胞移植使用白消安預(yù)處理方案化療劑量為0.8mg/kg，每6小時給藥一次，連續(xù)4天共16次。口腔低溫治療在每次白消安靜脈滴注前半小時至白消安靜脈滴注完2小時進(jìn)行，每次病人口含1塊冰塊(將冷開水放在格子為1.5 cm ×1.5 cm ×1.5 cm 無菌容器內(nèi)凍成冰塊)，當(dāng)冰塊融化時再含，冰塊融化的水可咽下或吐出。并在白消安化療期間囑病人進(jìn)食溫涼食物及多飲溫開水。口含冰塊可使血管收縮，減少口腔血流量，因而減少口腔粘膜對化療藥物的吸收。白消安在體內(nèi)的半衰期為2小時，而口腔低溫治療從白消安滴注前半小時開始至白消安靜脈滴注完2小時結(jié)束，正好使口腔粘膜在藥物濃度高峰時吸收減低，從而防止和減輕口腔黏膜炎的發(fā)生。預(yù)處理結(jié)束后每日口腔護(hù)理3次，再給予5%碳酸氫鈉液體及葆爾爽口腔護(hù)理液0.9%氯化鈉500ml+VitB12 50mg+慶大霉素16萬U含漱，每4小時一次，每次含漱10分鐘(含漱后可咽下或吐出)。如病人發(fā)生口腔潰瘍可加用蒙托石散9g+地塞米松10mg+利多卡因5ml調(diào)成糊狀涂患處(每日3餐后及睡前使用)。

4.觀察項(xiàng)目:觀察病人對口腔低溫的耐受性，對0.9%氯化鈉+VitB12+慶大霉素液體漱口及蒙托石散+地塞米松+利多卡因調(diào)成糊狀涂患處是否適應(yīng)，記錄病人主訴、不適感覺、口腔粘膜反應(yīng)程度、口腔及咽喉部疼痛感覺，觀察因口腔疼痛影響病人吞咽、進(jìn)水、進(jìn)食、交談、睡眠及味覺程度，觀察病人一般情況、精神狀態(tài)及生命體征。

結(jié) 果

通過對異基因干造血細(xì)胞移植使用白消安病人口腔粘膜觀察發(fā)現(xiàn):患者對低溫療法耐受性較好，對VitB12+慶大霉素液漱口及蒙脫石散+地塞米松+利多卡因的適應(yīng)性很好。口腔黏膜炎發(fā)生率為55%(11例)，其中Ⅰ度口腔黏膜炎5例，Ⅱ度口腔黏膜炎3例，Ⅲ度口腔黏膜炎2例，Ⅳ度口腔黏膜炎1例(發(fā)生Ⅳ度口腔黏膜炎患者為急性GVHD所致)。

發(fā)生口腔黏膜炎的病人經(jīng)0.9%氯化鈉 +VitB12+慶大霉素液體漱口及蒙脫石散+地塞米松+利多卡因調(diào)成糊狀涂患處后，Ⅰ度及Ⅱ度病人5～10天痊愈，Ⅲ度2周左右痊愈。Ⅳ度2個月余痊愈。

討 論

異基因造血干細(xì)胞移植應(yīng)用大劑量化療藥物，特別是大劑量白消安的應(yīng)用，抑制了口腔粘膜的增殖、更新，從而使新老粘膜上皮細(xì)胞更新出現(xiàn)間隔而發(fā)生潰瘍。骨髓和機(jī)體免疫功能受到抑制，從而誘發(fā)感染而加重粘膜損傷，預(yù)防口腔潰瘍的發(fā)生及降低口腔潰瘍的程度，確保移植順利進(jìn)行，是異基因造血干細(xì)胞移植中重要環(huán)節(jié)。迄今尚未有一種有效治療方法可以防止造血干細(xì)胞移植后口腔黏膜炎的發(fā)生。目前臨床上處理原則鎮(zhèn)痛及盡快促進(jìn)口腔粘膜修復(fù)，增強(qiáng)營養(yǎng)，提高機(jī)體免疫力，從而提高病人生活質(zhì)量。口含冰塊可使血管收縮，減少口腔血流量。因而減少口腔粘膜對化療藥物的吸收。白消安在體內(nèi)的半衰期為2小時，而口腔低溫治療從白消安靜脈滴注前半小時開始至白消安靜脈滴注完2小時結(jié)束，正好使口腔粘膜在藥物濃度高峰時吸收減低，從而防止和減輕口腔黏膜炎的發(fā)生。本研究應(yīng)用低溫療法后，Ⅰ度及Ⅱ度口腔黏膜炎發(fā)生率40%，病人對吞咽、交談、味覺、進(jìn)食影響輕微，口腔、咽部疼痛也很輕微、對進(jìn)水、睡眠沒影響。Ⅲ度口腔黏膜炎發(fā)生率為10%，病人對吞咽、交談、味覺、進(jìn)食影響較輕，口腔、咽部疼痛也較輕，對進(jìn)水、睡眠影響較小，可以不用鎮(zhèn)痛藥，Ⅳ度口腔黏膜炎發(fā)生率5%(系急性GVHD所致)病人對吞咽、味覺、交談、進(jìn)食、進(jìn)水、睡眠影響較重。

使用低溫療法和0.9%氯化鈉+VitB12+慶大霉素漱口液漱口及蒙脫石散+地塞米松+利多卡因調(diào)成糊狀涂患處這種治療方法較文獻(xiàn)資料報(bào)道的口腔黏膜炎發(fā)生率70% ～90%明顯減少，白消安等藥物化療所致的Ⅲ度口腔黏膜炎發(fā)生率10%，Ⅳ度發(fā)生率5%，較文獻(xiàn)資料報(bào)道口腔黏膜炎Ⅲ度及Ⅳ度發(fā)生率40% ～50%明顯減少［4］，病人對吞咽、交談、味覺、進(jìn)食、睡眠的影響程度較文獻(xiàn)資料報(bào)道的減輕、口腔、咽部疼痛也較文獻(xiàn)資料報(bào)道的減輕。說明低溫療法及0.9%氯化鈉+VitB12+慶大霉素液體漱口及蒙脫石散+地塞米松+利多卡因調(diào)成糊狀涂患處有較好的療效，能有效防止和減少口腔潰瘍的發(fā)生，減輕病人的痛苦。

VitB12+慶大霉素漱口液中慶大霉素抗菌活性強(qiáng)，對多種能導(dǎo)致口腔潰瘍的細(xì)菌都有很好的抗菌效果，特別是對綠膿桿菌也有效，局部應(yīng)用能有效防止口腔潰瘍繼發(fā)細(xì)菌感染，因本藥口服吸收較少，腎功能正常者口服后血藥濃度幾乎測不出，不必?fù)?dān)心耳、腎毒性。VitB12對人體組織代謝十分重要，作為輔酶參與四氫葉酸合成和三羧酸循環(huán)，為上消化道上皮細(xì)胞功能和紅細(xì)胞生長成熟所必需。含漱大劑量VitB12可通過局部作用和粘膜吸收后的全身作用維持上皮細(xì)胞功能，促進(jìn)上皮細(xì)胞再生，從而加快口腔潰瘍愈合。另外，研究發(fā)現(xiàn)VitB12能明顯提高痛覺過敏區(qū)的痛閾，具有明顯的局部鎮(zhèn)痛作用，可以減輕患者的痛苦并有利于進(jìn)食［5］。蒙脫石散+地塞米松+利多卡因調(diào)成糊狀涂患處有消除粘膜水腫促進(jìn)潰瘍愈合及鎮(zhèn)痛作用。口含冰塊及0.9%氯化鈉+VitB12+慶大霉素液體漱口及蒙脫石散+地塞米松+利多卡因調(diào)成糊狀涂患處方法簡單，病人耐受性較好，易于病人接受，減少和減輕了異基因造血干細(xì)胞移植病人口腔黏膜炎發(fā)生率及口腔黏膜炎的程度，減少了病人的痛苦，提高了生活質(zhì)量。對急性GVHD所致的口腔黏膜炎的護(hù)理由于病例數(shù)太少，沒有很好護(hù)理經(jīng)驗(yàn)及措施，有待今后工作中研究及積累。

1 徐慧穎，李亞潔，廖曉艷.口腔粘膜炎護(hù)理研究進(jìn)展［J］.護(hù)理研究:中旬版，2008，22(6):1505-1507.

2 趙蕊，顧文英，藏金橘，等.粒巨細(xì)胞集落刺激因子預(yù)防化療后口腔潰瘍的研究［J］.齊魯護(hù)理雜志，2003，9(1):1-2.

3 陳菊紅，陳花，朱媛媛.造血干細(xì)胞移植后口腔黏膜炎及潰瘍的護(hù)理［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2010，19(12):1535-1537.

4 云潔，胡海蘭，呂智宏.造血干細(xì)胞移植并發(fā)口腔黏膜炎的護(hù)理研究進(jìn)展［J］.解放軍護(hù)理雜志，2010，27(15):1149-1152.

5 劉莉，李任萍，溫明，等.維生素B12加金因肽治療放療口腔黏膜炎的療效觀察與護(hù)理［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2008，23(7):619-620.