椎間孔鏡術后感覺異常的危險因素及處理

趙杉，賀石生，張海龍

(1.蘇州大學附屬第一人民醫院，江蘇 蘇州 215006；2.同濟大學附屬第十人民醫院，上海 200072)

椎間孔鏡術后感覺異常的危險因素及處理

趙杉1，2，賀石生2*，張海龍2

(1.蘇州大學附屬第一人民醫院，江蘇 蘇州 215006；2.同濟大學附屬第十人民醫院，上海 200072)

目的探討椎間孔鏡手術并發癥：術后感覺遲鈍(post-operative dysesthesia，POD)的危險因素及其處理方法。方法回顧性分析2010年3月至2013年11月發生的18 例椎間孔鏡手術后POD患者的臨床資料，男13 例，女5 例；年齡18～45 歲，平均31 歲。其中L4～5椎間盤9 例，L5S1椎間盤7 例，L3～4椎間盤2 例。結果18 例POD患者隨訪觀察3個月，除1 例L5S1患者術后長期存在POD癥狀外其余17 例患者全部經過術中、術后積極處理癥狀在短期內(3個月)獲得好轉，恢復到工作當中。結論通過術中及時處理，縮短操作時間，進行背根節(dorsal root ganglion，DRG)附近減壓，術后運用神經營養藥物，改善微循環，功能鍛煉，甘露醇脫水減輕神經根水腫，絕大多數POD患者可以獲得良好緩解，盡快回到日常生活工作當中。

椎間孔鏡；術后；危險因素

術后感覺遲鈍(post operative dysesthesia，POD)是椎間孔鏡手術比較特異的并發癥，是由于對上位神經根背根節(dorsal root ganglion，DRG)的刺激，從而導致的術后患肢與術前不同皮節的神經損害癥狀，術中、術后一旦發現，應該立即采取積極的治療措施，如果處理不當，導致DRG嚴重損傷，將嚴重影響患者的生活質量。同濟大學附屬第十人民醫院自2010年3月至2013年11月，共發生POD 18 例，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 18 例患者，男13 例，女5 例；年齡18～45 歲，平均31 歲。其中L4～5椎間盤9 例，L5S1椎間盤7 例，L3～4椎間盤2 例；其中極外側型1 例，旁中央型9 例，中央型5 例，椎間孔型3 例；其中椎間盤鏡手術術后復發再行椎間孔鏡手術1 例。1.2 18 例患者發生POD的原因及分布 術中電凝后出現下肢神經癥狀4 例，穿刺過程中出現神經癥狀2 例，置入套管過程中出現癥狀7 例，術中未出現癥狀術后出現癥狀5 例。

1.3 處理 18 例患者中，術中電凝過程中發現下肢明顯神經刺激性表現者4 例，當即移動工作套管，避免背根節的暴露，除止血外避免對上位背根節位置的電凝操作；2 例患者穿刺過程中出現神經癥狀，當即改變穿刺方向；7 例患者置入套管過程中出現癥狀，當即采用浮動收縮技術[1](floating retraction technique，FRT)技術，避免工作套管對DRG的直接、長時間壓迫。所有患者術后均采用甘露醇脫水減輕神經及周圍組織水腫，20%甘露醇250 mL、Bid連用3 d；常規運用地塞米松20 mg 3 d，10 mg 2 d，5 mg 1 d；改善微循環藥物：如前列地爾等；神經營養藥物：彌可保，靜脈滴注2周后改用口服3個月；加巴噴丁改善癥狀；功能鍛煉預防肌肉萎縮。

2 結 果

18 例POD患者觀察3個月，除1 例L5S1患者治療效果欠佳外其余17 例患者全部經過相應處理后短期內癥狀好轉，逐漸恢復到日常生活當中。

3 討 論

3.1 POD的發生率及其原因 有文獻報道，POD的發生率低于5%[1，2]，本中心發生率為11%(18/153)，POD發生的主要原因是因為手術過程中對上位神經根DRG的直接刺激或者壓迫導致DRG的直接或者間接的損傷[1]。本組POD發生率要高于相關報道，這主要是由于椎間孔鏡學習曲線較長[3]，初期階段技術操作相對不成熟，從而造成DRG的壓迫可能性變大。其他如穿刺次數多、時間過長；術中辨別鏡下組織失誤，止血過程中電凝失誤等都是POD發生的原因。另外，術前預防策略不足也是發生率高的原因，比如沒有通過核磁進行相關測量[4]。

3.2 POD的危險因素 Ahn等[5]認為，POD的發生主要是術中過度刺激或損傷神經根和神經節造成的，因此會造成工作器械對DRG壓迫損傷的因素都是POD的危險因素。椎間孔大小：Hasegawa等[6]認為，椎間孔小于15 mm可認為有椎間孔狹窄，Joimax工作套管的直徑是7 mm，DRG的大小一般為4～6 mm[7]，所以椎間孔小于13 mm是發生POD的高危因素；腰骶部的神經根的解剖變異最先由Zagnon等報道，變異的神經根也會導致POD的發生[8]；腰椎有手術病史的患者椎管會形成黏連，二次進行椎間孔鏡手術時造成神經根損傷的概率增大，也是發生POD的高危因素；Castellvi等[9]將腰骶部解剖變異分為Ⅳ型，腰骶部的解剖變異也會增加POD的發生率。

3.3 POD的防治措施

3.3.1 麻醉 采用局部麻醉，便于術中觀察患者下肢的運動感覺癥狀，以便及時觀察神經損傷的情況。

3.3.2 手術方法 采用經椎間孔脊柱內鏡系統(transforaminal endoscopic spine system，TESSYS)技術進行手術操作，TESSYS技術是由HOOGLAND等[10]推薦的技術，他通過磨除部分小關節增加了椎間孔的操作空間，使得椎管內的空間可視，并且能夠在直視下進行椎管內的操作，而且TESSYS技術增加了操作管道與背根節之間的距離，發生POD的可能性減少。

3.3.3 術前措施 術前充分評估患者的MRI、X線片等，評估患者的危險因素，根據MRI測量的神經根與關節突之間的距離決定是否能夠進行椎間孔鏡手術[4]，術前測量患者椎間孔的大小，觀察有無腰骶部解剖變異的存在，進行危險因素的評估。

3.3.4 術中措施 如果在術中穿刺時患者出現下肢放射痛、麻木等癥狀，要立即停止有關的操作，改變穿刺方向，可靜脈快速滴注甲潑尼龍一支。置入導絲后一定要逐級擴管，避免周圍軟組織的牽拉導致DRG損傷。環鋸磨除關節突過程中要注意順神經根方向旋轉，在退出環鋸過程中也要沿著原方向旋轉而不是逆向旋轉。置入工作套管時采用FRT[1]技術。減少灌注液的壓力，避免硬膜外高壓的發生，減少神經的缺血。術中靠近上位神經根的部位慎用電凝操作。術中止血充分，避免術后局部血腫形成從而造成壓迫。對于二次手術患者，操作時要仔細辨別疤痕組織與正常組織，牽拉過程中仔細觀察患者下肢癥狀。

3.3.5 術后措施 甘露醇脫水減輕神經及周圍組織水腫，20%甘露醇250 mL、Bid連用3 d；常規運用地塞米松20 mg 3 d，10 mg 2 d，5 mg 1 d；改善微循環藥物：如前列地爾等；神經營養藥物：彌可保，靜脈滴注2周后改用口服3個月；加巴噴丁改善癥狀；功能鍛煉預防肌肉萎縮。

其中1 例L5S1患者癥狀緩解較慢，考慮與L5S1的特殊解剖結構[11]，如肥大的橫突、增生的關節突以及髂骨的阻擋導致反復穿刺，操作時間較長，從而導致DRG缺血時間較長，損傷較重有關。

[1]Cho JY，Lee SH，Lee HY.Prevention of development of postoperative dysesthesia in transforaminal percutaneous endoscopic lumbardiscectomy for intracanalicular lumbar disc herniation：floating retraction technique[J].Minim Invasive Neurosurg，2011，54(5-6)：214-218.

[2]Ruetten S，Komp M，Merk H，etal.Use of newly developed instruments and endoscopes：full-endoscopic resection of lumbar disc herniations viathe interlaminar and lateral transforaminal approach[J].J Neurosurg Spine，2007，6(6)：521-530.

[3]Wang H1，Huang B，Li C，etal.Learning curve for percutaneous endoscopic lumbar discectomy depending on the surgeon′s training level ofminimally invasive spine surgery[J].Clin Neurol Neurosurg，2013，115(10)：1987-1991.

[4]Choi I，Ahn JO，So WS，etal.Exiting root injury in transforaminal endoscopic discectomy：preoperative image considerations for safety[J].Eur Spine J，2013，22(11)：2481-2487.

[5]Ahn Y，Lee SH，Park WM，etal.Posterolateral percutaneous endoscopic lumbar foraminotomy for L5-S1 foraminal or lateral exit zone stenosis.Technical note[J].J Neurosurg，2003，99(3 Suppl)：320-323.

[6]Hasegawa T，An HS，Haughton VM，etal.Lumbar foraminal stenosis：critical heights of the intervertebral discs and foramina.A cryomicrotome study in cadavera[J].J Bone Joint Surg(Am)，1995，77(1)：32-38.

[7]張勇，杜勇，楊漢豐.背根神經節解剖及其成像研究進展[J].國際醫學放射學雜志，2011，34(1)：32-34.

[8]劉淼，王振漢.腰骶部神經根解剖變異所致神經根癥狀的多變性[J].中華骨科雜志，1994，14(4)：230-232.

[9]Castellvi AE，Goldstein LA，Chan DP.Lumbosacral transitional vertebrae and their relationship with lumbar extradural defects[J].Spine，1984，9(5)：493-495.

[10]Xin G，Shi-Sheng H，Hai-Long Z.Morphometric analysis of the YESS and TESSYS techniques of percutaneous transforaminal endoscopic lumbardiscectomy[J].Clin Anat，2013，26(6)：728-734.

[11]Choi G，Kim JS，Lokhande P，Lee SH.Percutaneous endoscopic lumbar discectomy by transiliac approach：a case report[J].Spine，2009，34(12)：443-446.

1008-5572(2014)11-1051-02

R619

：B

*本文通訊作者：賀石生

2014-06-11

趙杉(1982- )，男，主治醫師，蘇州大學附屬第一人民醫院，215600。