靜脈留置技術常見并發癥及處理

金明明，王魯娜，謝美容，黃 芳

（臺州學院 醫學院，浙江 臺州 318000）

靜脈留置技術常見并發癥及處理

金明明，王魯娜，謝美容，黃 芳＊

（臺州學院 醫學院，浙江 臺州 318000）

對靜脈留置技術中的導管阻塞、導管脫出、氣胸、胸導管損傷等并發癥的原因、處理及預防措施進行了綜述，為醫護人員在臨床工作中更有效的使用靜脈留置針，減少并發癥提出對策，為靜脈留置技術在臨床上得到更廣泛運用提供依據。

靜脈留置技術；并發癥；處理；預防

靜脈留置針在臨床上廣泛運用，既解決了患者反復穿刺的痛苦，又有留置時間長且不易穿破血管等優點，尤其在搶救危重患者和靜脈營養方面發揮了重要作用；然而在使用過程中也帶來了較多的并發癥，給患者帶來了一些不必要的麻煩與痛苦，嚴重時危及生命。在并發癥中感染出現的概率較高，相關文獻報道亦較多，現將易危及病人生命的常見并發癥及預防和處理措施綜述如下：

1 導管阻塞

1.1 原因

造成導管堵塞的原因較為復雜，通常與靜脈高營養輸液，輸入刺激性強的藥物后沖管不徹底，封管液種類、用量及方法不當等有關。臨床往往表現為輸液速度變慢、沖管時阻力加大等。

1.2 處理及預防措施

1.2.1 在靜脈高營養輸液后徹底沖洗管道，每次輸液完畢應正確封管，根據患者的具體情況選擇合適的封管液及用量，注意推注速度不可過快。

1.2.2 導管堵塞一般是血凝塊形成所致，大多數學者［1-3］認為可用稀釋肝素鹽水（10～100U/ml）輕柔回抽，將凝血塊從管腔抽出，或用生理鹽水10ml+尿激酶10萬U進行溶栓，反復回抽，使藥液充分均勻充滿管腔，2h后用10ml注射器回抽，見有回血即可。柳玉真［4］認為發生堵管后，可先以肝素鹽水反復沖洗，若無效則以0.5萬U/ml的尿激酶溶栓，若仍無效，則拔管。輸液不暢時（尚未完全堵塞），應立即注入5～10ml（125U/m1）肝素鈉稀釋液保留20min進行溶栓。

1.2.3 對于沉淀性堵塞，脫內鞘的藥物選擇應根據導管阻塞的物質所決定。例如：血液因素產生的阻塞應選用125U/ml肝素鈉稀釋液或5000U/ml尿激酶，脂肪乳劑引起的阻塞選擇70%的乙醇，藥物沉積應根據藥物的pH值選擇與之相對的溶液來溶解，酸性溶液能夠溶解堿性沉積，反之亦然［5］。

1.2.4 阻塞嚴重時可選用剪管方法，即從導管遠心端向近心端除去敷貼，用75%乙醇、碘伏環形消毒3次，戴無菌手套，將無菌剪刀與導管垂直，剪下原有的連接器部分，棄之；將備用的減壓套管套在導管外，再將導管連接到連接器翼型部分的金屬柄上，接上20ml注射器，進行回抽，如果不能抽出導管內的血凝栓，則用無菌剪刀剪去含血凝栓的導管，為了盡量保存導管長度，每次剪短約1cm，一般剪管總長不超過6cm，同時將減壓套管往上移，觀察導管外露部分，用20ml等滲鹽水進行脈沖式沖管。將翼型部分的倒鉤和減壓套筒上的槽對齊，鎖定兩部分，最后進行適當的牽拉以確保連接器和導管鎖定。連接器末端接上肝素帽，用透明敷貼妥善固定導管。

1.2.5 在預防上若使用美國巴德公司制造的三向瓣模式PICC導管，具有防止血液逆流作用，但價格昂貴，臨床使用受到一定限制［6］。鄧華瓊等［7］研究提示125U/ml肝素鹽水封管是留置輸液的最佳濃度，能有效防止導管堵塞。

2 脫出導管

2.1 原因

導管深度放置過淺，固定方法不正確如無菌敷貼覆蓋不嚴，以及患者的日常活動等因素都會導致導管脫出。

2.2 處理及預防措施

2.2.1 采取在無菌操作下，垂直修剪脫出體外的導管，將導管在體外預留5cm，重新更換導管接頭、肝素帽和貼上敷貼。輸液時增加配套的輸液延長管，并經常檢查輸液管是否扭曲或受壓，保證患者翻身活動時輸液管有足夠的長度。

2.2.2 插管時，應及時把蝶翼用無菌膠布在距穿刺點下方l～2cm的導管上固定，以防導管滑脫。將導管體外部分以S型固定，用無菌貼膜覆蓋，上至穿刺點上方，下至導管兩接頭的中點，并用手緊按貼膜讓其與皮膚緊貼。鄒春毅等［8］介紹雙面折疊式固定法，可以有效減少敷貼松動引起的意外脫管。

2.2.3 做好患者的健康宣教，指導患者置管側肢體勿活動和負重。換藥時嚴格記錄導管的刻度，自下向上小心拆除原有的敷貼，避免牽拉導管，嚴禁導管體外部分移入體內［9］。

2.2.4 用消毒的透明短絲襪套套在貼膜外側，在臨床上可以有效預防無菌貼膜意外松脫而致導管部分脫出。

3 氣胸

3.1 原因

主要見于經鎖骨下靜脈途徑穿刺。患者有慢性支氣管炎、阻塞性肺氣腫病史［10］，進針太深，穿刺點觀察不細致、選擇或壓迫不當，患者不配合等原因都有可能會引發氣胸。

3.2 處理及預防措施

3.2.1 指導病人采用放松技術及減輕疼痛的方法，如深呼吸，分散注意力，取舒適的坐位或半坐臥位，指導病人進行有效咳嗽。

3.2.2 避免在同一部位反復試穿，術者左右手要配合默契，提防針管滑脫。提高一次穿刺成功率。

3.2.3 抽氣減壓 抽氣：肺壓縮＞20%的閉合性氣胸，尤其是肺功能差的肺氣腫病人，抽氣是迅速解除呼吸困難的首要措施。抽氣方法：可利用平時注射用的針頭，連接50～100ml的注射器（消毒后使用），進行胸腔穿刺抽氣。穿刺部位在氣胸一側第二肋間隙與鎖骨中線相交處，在叩診為鼓音處進針較安全，針頭刺入胸腔內，空氣立即從針頭處噴出，推動注射器針。一般先排氣1000～2000ml，然后再進行其他處理。

3.2.4 閉式引流 適用于張力性氣胸，當水封瓶中不再有氣泡逸出，且玻璃管中液面不再波動，胸片證實肺已復張，即可拔管。當閉式引流一周以上仍有氣泡逸出，說明破口未愈合，應加用負壓吸引，以利肺復張。

3.2.5 對于依靠機械性通氣的病人，靜脈穿刺置管時注意觀察呼吸的情況，因此類病人即使是胸膜損傷很小，也可能引起氣胸。

3.2.6 在預防上注意穿刺前和患者或家屬反復溝通，取得配合，同時把握好進針的深淺度，若穿刺失敗后須恰當壓迫。

4 胸導管損傷

4.1 原因

穿刺部位不當、胸導管壁薄等因素極易導致胸導管損傷胸，導管損傷多發生在左側鎖骨下靜脈穿刺時。

4.2 處理及預防措施

4.2.1 穿刺時若見清亮的淋巴液滲出，立即退針或拔出導管。

4.2.2 偶可發生乳糜瘺，可自愈，少數需做穿刺抽液、引流或手術治療。

4.2.2.1 當多次胸穿抽出胸膜腔聚集的乳糜液或放置閉式引流時，要保持引流管通暢，保持肺的良好膨脹，以免乳糜液聚集和凝固在胸膜腔內，造成晚期的纖維化;可重復穿刺吸引，每次抽液不應超過1000ml，隔日穿刺，要嚴格無菌技術。抽液當天，最少經靜脈輸入血漿400ml或人血白蛋白（白蛋白）20g。有的學者主張乳糜液每日超過1500ml，連續3天，或每日800～1000ml有增無減1周以上出現營養障礙者應手術。也有學者［11］主張開胸時做預防性結扎胸導管，有利于減少乳糜胸。

4.2.2.2 胸腔分流 要點是：病人仰臥，術側抬高30°，用WENVER胸腹腔分流管，輸入端截口放入胸腔下部，輸出端經腹直肌截口放入腹腔，固定于腹直肌后鞘，經肋緣皮下墜道通過，然后半臥位，以利引流。由于腹膜有良好的吸收作用，可將乳糜液回收，此法需確定胸液無感染，特別適用于不能開胸手術者。

4.2.2.3 在預防上穿刺前準確定位穿刺部位，取得患者或家屬配合多能較好減少胸導管損傷并發癥的產生。

總之，靜脈留置導管由于外套管所使用的材料具有柔韌性好且對血管刺激小等特征，故可較長時期留置。套管針的使用，使病人在整個輸液過程中感覺舒適，且能夠保持靜脈管道的持續通暢，便于搶救，并減少反復穿刺給病人帶來的痛苦，可減少輸液意外感染的機率。對于醫護人員可避免多次輸液穿刺產生的意外扎傷和感染，可減少多次抽血注藥的不便，減輕護理人員的工作量?？傊?，靜脈留置技術雖然存在著許多并發癥，但只要醫護人員進行較好的預防及處理，靜脈留置技術在臨床上將得到更廣泛運用。

［1］李麗杰，王繼華，李建柱．外周中心靜脈置管在腫瘤化療中常見并發癥及護理［J］．中國臨床醫生，2006，34（5）：45—46．

［2］王秀蘭，李桂蓮．循證護理在預防腫瘤患者 PICC 置管后并發癥中的應用［J］．醫學理論與實踐，2008，21（8）：965—966．

［3］鄭春暉，王鳳．經外周穿刺置入中心靜脈導管的并發癥及預防［J］．中華護理雜志，2004，39（9）：9．

［4］柳玉真．PICC 與頸內靜脈插管在腫瘤患者化療中的應用比較［J］．腫瘤防治研究，2005，32（9）：582—583．

［5］周萍．PICC 置管后導管堵塞原因分析及護理對策［J］．齊魯護理雜志，2008，14（7）：107．

［6］張偉杰，李永青，楊金紅.三向瓣模式 PICCV 導管常見并發癥護理體會［J］.Chinese journal of nursing，2008，6（2）：1864．

［7］鄧華瓊，劉芳，劉建蓉．肝素封管液濃度對靜脈留置針保留時間影響的研究［J］．華西醫學雜志，200l，16（3）：358-360．

［8］鄒春毅，姚春英，劉迎陽等．透明貼膜敷料雙面折疊式中心靜脈導管固定法的臨床應用及護理［J］．中國血液凈化，2004，3（4）：226．

［9］馬麟，王榮麗，蓋曉南.中心靜脈到導管置管中常見并發癥及護理［J］.護理研究與實踐，2008，5（9）：87．

［10］褚任遠，瞿小妹．醫學驗光的含義和實施［J］．眼視光學雜志，2002，4（2）：56．

［11］張玉斌，李文獻，劉勝彬等.乳糜胸與術中胸導管預防性結扎［J］.中國胸心血管外科雜志，1999，6（1）：42．

The Common Complications Resulting from Intravenous Catheter Technique and Their Treatment

JIN Ming-ming，WANG Lu-na，XIE Mei-Rong，HUANG Fang
(School of Medicine，Taizhou University，Taizhou 318000，China)

In the paper,we make a review of the causes,treatment and preventive measures against catheter occlusion,catheter extrusion,pneumothorax,and thoracic duct injury resulting from intravenous catheter technique,which is helpful for medical workers to use intravenous catheter in clinical work more effectively,thus reducing the occurrence of complications and providing evidence for the wide use of intravenous catheter tech nique.

intravenous catheter technique；complications；treatment；precautions

周小莉）

O151.2

A

1672-3708（2011）03-0048-04

2010-12-19；

2011-05-06

黃 芳（1972- ），女，浙江臺州人，副教授，主要從事基礎護理研究。