嚴格血糖控制對ICU患者沒有增益

克里斯蒂娜

● 有研究結果顯示，住院患者進行胰島素強化治療控制高血糖，對短期或長期的死亡結局并沒有益處。鑒于此，美國醫師學會（ACP）反對ICU（重癥監護室）患者進行胰島素強化治療。

● 10項試驗數據表明，嚴格血糖控制可導致嚴重低血糖風險顯著增加。

根據ACP臨床實踐指南的最新版本，無論有無已知糖尿病，住院患者都沒有必要進行胰島素強化治療控制高血糖。

發表在《內科年鑒》（Annals of Internal Medicine）雜志（ACP主辦）上的一篇文章對相關文獻進行了系統回顧，結果發現，住院患者進行胰島素強化治療控制高血糖，對短期或長期的死亡結局并沒有益處，鑒于此，ACP反對ICU患者進行胰島素強化治療。

“許多研究結果顯示，針對不同程度高血糖進行‘胰島素強化治療’，并沒有對患者的死亡結局哪怕有一點點的益處”， Amir Qaseem（主任醫師，教授）及其同事（ACP臨床指南編委）評論道。

最新版本的ACP臨床指南修訂內容包括三點：

第一點，無論在外科或內科ICU，強烈反對胰島素強化治療控制高血糖，這一結論的證據力度被認為最強。

第二點，對于非外科ICU患者，反對胰島素強化治療，這一結論的證據力度被認為中等。

第三點，ICU患者的血糖控制目標值為7.8～11.1mmol/L（140～200mg/dL），這一結論的證據力度被認為中等偏下。

糖尿病專科醫師通過醫療媒體（MedPage Today）在線發表評論說，對于這三點，他們并不感到驚訝，因為ACP一貫有點保守。

“其他人的建議—其中雖有相似但又有不同之處—都是合理的，”John Buse（北卡羅萊納大學醫學博士）表示。

例如，Vivian Fonseca（內分泌科副主任醫師，新奧爾良杜蘭大學）說：“就個人經驗而言，我認為200 mg/dL有點太高，120～180 mg/dL 比較合理。”

對于手術患者，無論有無已知糖尿病，住院期間往往會出現高血糖，而血糖控制不佳時通常與發病率和死亡率有關。

然而，胰島素強化治療控制高血糖的益處，在ICU患者仍不清楚。

因此，Devan Kansagara（主任醫師，波特蘭退伍軍人醫療中心，俄勒岡州）及其同事就相關的21項文獻進行了系統回顧。

Kansagara及其同事發現，胰島素強化治療控制高血糖，對短期死亡率沒有任何益處。

也沒有任何證據顯示，胰島素強化治療控制高血糖，可以降低長期死亡率、感染率、住院天數、或腎臟替代治療的需求，他們報告說。

當按醫院設置來分層分析，他們還是沒有發現任何獲益的證據，確發現ICU不能獲益的證據最有力度。

此外，來自10項試驗的數據顯示，嚴格血糖管理導致嚴重低血糖危險大大增加（RR 6.00，95%CI 4.06～ 8.87，P<0.001），Kansagara及其同事報告。

雖然該項研究的評估方法有不足，所涉及的胰島素使用方法也不同，研究人員認為，“每個醫療機構應依據考慮具體情況來使用胰島素，包括患者群體特征以及醫療機構和醫務人員方面的資源。

ACP臨床指南編委會在此項研究結果的基礎上延伸出3項建議。他們特別警告說，設定血糖目標值在7.8mmol/L（140mg/dL）以下，可能使低血糖所致的不良結局增加。

“盡管住院患者低血糖的后果還不清楚，”他們寫道，“有些研究證據表明，對于曾有過一起或多起低血糖事件的患者，胰島素強化治療增加死亡率或延長住院時間。”

評論

SDR（ICU醫師）： 根據我的知識和長期在ICU工作的經驗，糖尿病酮癥酸中毒才是ICU最棘手的并發癥，通常導致多器官衰竭乃至昏迷。就指南建議的血糖水平7.8～11.1mmol / L（140～200 mg/dL），我可以接受，因為我的ICU患者，無論有無糖尿病，在這樣的血糖水平時，我的治療并不積極。這只是我的個人意見。