高血壓腦出血的外科治療46例報告

賈宇鋒 孫飛 朱曉穎

高血壓性腦出血是臨床常見的急性腦血管疾病，起病急驟，進展迅速，其病死率和致殘率均較高，嚴重威脅我國人民的身體健康。其治療方法一直都存在爭議，治療手段常較難選擇?，F對2008年至2010年大連大學附屬新華醫院收治的46例高血壓性腦出血治療進行回顧性分析總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組46例，男27例，女19例，年齡45～80歲，平均64.6歲，既往有高血壓史21例。人院時測血壓為140～220/95～130 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。

1.2 臨床表現 術前意識按GCS評分:8～l4分21例，4～7分25例。有中樞性面癱37例，肢體偏癱29例。

1.3 影像學表現 全部患者均行頭顱CT檢查，其中一側基底節出血36例，丘腦出血3例，小腦出血3例，單純腦室出血2例，腦葉出血2例。其中丘腦或基底節出血破人腦室者11例。中線結構移位＜0.5 cm者115例，＞0.5 cm者31例。出血量以CT片逐層計算，血腫最大者約150 ml，最小者約40 ml。

1.4 治療方法

1.4.1 微創穿刺引流術根據CT掃描，以血腫中心距頭皮最近點為穿刺點，尖刀刺頭皮一切口約0.3 cm，三孔硅膠細軟引流管在導針的引導下成功置人血腫中心，緩慢抽吸見有陳舊性血性液體后縫線固定引流管，自引流管向血腫腔注入溶有尿激酶1萬單位的生理鹽水3 mI，關閉引流管外接無菌引流瓶，約4～6 h后放開引流管，引流1～2 h后再次注入尿激酶，如此反復進行，待無明顯陳舊性積血流出后復查顱腦CT，血腫基本清除即可拔除引流管。

1.4.2 小骨窗開顱顯微鏡下腦出血清除術根據頭顱CT定位，于頭皮距血腫最近處作3～5 cm直切口，顯微鏡下用雙極電凝和吸引器切開皮層1～5 cm，徹底或大部分清除血腫，向血腫腔沖洗生理鹽水，沖出殘余血塊，殘腔壁貼敷止血紗布止血。本組有16例患者小骨窗開顱術后再出血經血腫腔定時注入尿激酶引流后血腫消失。對大腦皮層下出血及基底節、丘腦附近出血，出血量50～80 ml，3～4級患者，以及小腦出血10～20 ml未出現枕骨大孔疝的患者采用小骨窗開顱顯微鏡下腦出血清除術。

1.4.3 血腫清除加去骨瓣開顱減壓術全身麻醉，距血腫位置最近處大骨瓣開顱，于腦溝切開皮層2～3 cm，進入血腫腔徹底清除血腫，可靠止血;血腫腔放置引流管，去除骨瓣減壓。對于血腫量大，中線移位明顯，重度昏迷或腦疝者行去骨瓣減壓術。小腦出血出現枕骨大孔疝緊急血腫清除加去骨瓣開顱減壓術。

2 結果

按生存質量ADL分級標準，Ⅰ級21例，Ⅱ級6例，Ⅲ級4例，Ⅳ級5例，V級5例;死亡5例(10.8%)。

3 討論

高血壓腦出血的外科治療，多數學者強調應根據高血壓腦出血的部位、出血量及全身情況選用不同的治療方法［1，2］正確選擇手術方式與手術時機，對高血壓腦出血患者的預后有十分重要的意義。目前常用的手術方式包括細孔錐顱置管引流術、小骨窗開顱腦出血清除術、骨瓣開顱血腫清除并去骨瓣減壓術，三種手術方式各有優缺點。必須根據患者的病情和血腫情況以及醫院條件綜合考慮選擇恰當的手術方式，不能拘泥于某一種術式。

細孔錐顱置管引流術創傷小、操作簡易、療效肯定，但此術式不能止血，急性期尤其發病6 h以內的患者不應采用，對于腦出血量大、急性腦受壓、顱內壓增高嚴重的患者，由于此術式不能及時有效的解除腦受壓亦不能采用。對于腦出血量20～50 ml，未出現腦疝，病情相對穩定的患者及腦室出血者采用細孔錐顱置管引流術;年老體弱或患有心肺功能不全不能耐受開顱手術的患者為積極救治患者亦可采用細孔錐顱置管引流術。骨瓣開顱血腫清除迅速、徹底并直視下止血、減壓充分，但骨瓣開顱麻醉手術創傷大，患者恢復時間長，適用于血腫量大，中線移位明顯，重度昏迷或中、晚期腦疝的患者，小腦出血出現枕骨大孔疝應緊急開顱血腫清除加去骨瓣減壓。小骨窗開顱手術可彌補上述兩種方法的不足，血腫清除迅速、顯微鏡下止血徹底、創傷相對較小，能及時有效的解除腦受壓、緩解顱內壓增高。對于大腦皮層下出血及基底節、丘腦附近出血，出血量50～80 ml，昏迷、腦疝早期患者，小腦出血10～20 ml未出現枕骨大孔疝的患者亦可采用小骨窗開顱顯微鏡下出血腫清除術。

［1］ Murthy JM，Chowdary GV，Murthy TV，et al.Decompressivecraniectomy with clot evacuation in large hemispheric hypertensiveintracerebral hemorrhage.Neuroerit Care，2005，2:258．

［2］ Lin SZ.Hypertensive intracerebral hemorrhage and brain edema.Zhonghua Yi Xue Za Zhi，2002，65:239．