股骨粗隆間骨折采用DHS內固定的體會

林建樹

股骨粗隆間骨折多因老年骨質疏松所致，目前隨著人口老齡化及交通事故的增多，該病發生率顯著上升，占全身骨折的3% ～4%［1］，由于非手術治療會引起眾多的并發癥［2］，所以目前手術治療成為積極的醫療干預措施，主要以動力髖螺釘(dynamic hip screw，DHS)內固定治療為主，該方法具有穩定、對骨折端持續加壓的優點，得到醫生和患者的肯定［3］。根據這類患者的特點，我們對2000～2008年收治的35例股骨粗隆間骨折患者，采用動力髖螺釘(DHS)治療，獲得了一些經驗，現報告如下:

1 資料與方法

1.1 一般資料 2000～2008年收治的35例股骨粗隆間骨折患者，年齡56～87歲，平均(69.2±5.4)歲，男14例，女21例，按Evans分型，Ⅱ型14例，Ⅲ型16例，Ⅳ型5例;傷后24 h內入院者24例，其余均在5 d內入院，所有患者均為新鮮骨折，合并有心腦血管病者8例，糖尿病5例，慢性呼吸系統疾病者7例，有4例合并兩種及以上的內科疾病，手術前均得到相應控制。

1.2 治療方法 患者入院后均行患肢持續骨牽引，正確評估手術的耐受性和術后康復能力，經床頭攝片骨折復位滿意后7 d內手術治療。手術時患者取平臥位，患髖墊高，常規消毒鋪巾，連續硬膜外麻醉或全身麻醉成功后于股骨大粗隆外側切開，暴露骨折端，將患肢外展、內旋，在直視下復位，并用C臂機透視證明骨折復位滿意后，選擇最佳髖螺釘入點。在大粗隆下約2 cm處鉆入導針，將導針導入股骨中點并固定，選擇大小合適的DHS，順著導針擰上髖螺釘，拔出導針，套上接骨板，確保接骨板完全緊貼股骨外側并與其縱軸保持一致，螺釘固定接骨板后再固定加壓尾釘。對于小轉子骨折者可用松質骨螺釘固定。縫合刀口并放置引流管。

1.3 Harris髖關節功能評分標準 優:骨折愈合良好，無畸形，無疼痛，功能正常;良:骨折愈合，負重時偶有髖關節不適，功能略有影響，生活基本自理;差:骨折愈合，畸形，非負重性疼痛，功能明顯受限，生活不能自理。

2 結果

35例患者手術時間為39～76 min，平均50 min，術中出血量是平均240 ml，所有患者都于術后1.5個月、3個月、半年及1年復查，觀察骨折愈合及髓內釘位置情況，Harris髖關節功能評分，有20例為優，8例為良，差者7例，優良率80%，有5例發生并發癥，其中關節活動受限2例，髖內翻畸形1例，螺釘斷裂1例，髖螺釘切割股骨頭1例，住院期間無感染發生。

3 討論

3.1 股骨粗隆間骨折的一般特點 ①股骨粗隆間骨折多發生于老年人，是由于該人群骨密度和骨強度都降低，并出現不同程度的骨質疏松［4］。②老年人常合并多種慢性疾病，對創傷和手術的耐受性差，并發癥發生率高，手術風險較大。

3.2 治療方式 非手術治療住院時間長，并發癥發生率比較高，所以目前多主張手術治療［5］，DHS系統是一種應用最為廣泛的內固定方法，其原理是將加壓螺釘插入股骨頭頸部用來固定骨折近端，骨折遠端用一側方鋼板套入其尾部來固定。DHS內固定治療股骨粗隆間骨折的優點是:①具有靜力性和動力性加壓的雙重作用，內固定作用強。②連接骨折斷端與股骨干為一體，維持正常的頸干角角度，避免髖內翻的發生。③能使患者盡早的離床活動，促進心肺功能及肢體功能鍛煉，減少了并發癥的發生，并對骨質疏松患者有相同的效果。

3.3 手術中的注意事項 ①現在多數人認為，如果全身情況允許的話，在傷后3 d內實施手術較為安全［6］。②患者入院后要及時對患者進行全面檢查，糾正異常情況，積極治療原發疾病。應用DHS內固定前要確保骨折斷端恢復解剖關系。③為避免DHS位置不當，除手術前應正確測量患者的頸干角之外，術中還要準確置入導針并在2個平面上仔細校對，但不要長時間暴露股骨頸，避免加重骨折周圍軟組織的損傷，延長骨折愈合時間。④為增強抗旋轉的穩定性，鉆孔前可先用克氏針對骨折作臨時固定。⑤術中避免反復開道，如果出現頭釘松動退出現象，可用空心螺釘或松質骨螺釘加壓固定，骨質疏松患者應于髖螺釘上方沿股骨頸軸平行固定一枚拉力螺釘，并且必須將螺釘擰入，以起到加壓和增強其穩定性的作用。⑥導針與股骨干的角度要保持在127度左右，選擇合適的動力螺釘長度，不可過短，太長會引起術后疼痛和功能障礙，以針頭距股骨頭軟骨下1～1.5 cm為宜［7］。⑦DHS的針頭應放置在股骨頭的中心，可避免頭釘拉出而導致手術失敗［6］。

3.4 術后處理 術后抬高患肢，常規應用抗凝藥和抗生素3～7 d，預防血栓和感染的發生，根據引流情況適時拔出引流管，術后常規應用抗凝藥和抗生素，預防血栓和感染的發生，術后3 d可鼓勵患者在床上作功能鍛煉，進行下肢肌肉的等長收縮活動和舒縮足趾和踝關節活動。術后1周可鼓勵患者鍛煉外展肌并鼓勵坐起。一般術后2周后拆線，根據骨質疏松情況和骨折愈合情況決定何時進行負重煅練，一般EvansⅡ型屬穩定性骨折，患者術后第2周開始下床扶拐部分負重練習，從第6周開始完全負重練習;EvansⅢ、Ⅳ型屬不穩定型骨折，術后6周部分負重練習，12周開始完全負重，對體質較弱的老年患者不鼓勵早期離床鍛煉，開始鍛煉的時間可根據情況適當延長。

［1］ 張純，賀西京，蘭賓尚，等.老年不穩定性股骨粗隆間骨折動力髖治療的療效分析.中國骨傷，2005，18(4):196-197．

［2］ 宋世鋒，姚倫龍，張熙民，等.高齡患者髖部骨折的治療(附49例分析).中國矯形外科雜志，2002，9(9):633-635．

［3］ 麻東風.動力髖螺釘、關節置換治療高齡股骨粗隆間骨折的療效評價.中國老年學雜志，2010，30(10):1443-1444．

［4］ 張保中，邱貴興.高齡股骨轉子間骨折的手術治療.中華創傷雜志，2005，21(8):582-584．

［5］ 閆塔印，陳揚.股骨粗隆間骨折早期內固定的手術治療選擇.骨與關節損傷雜志，2002，17(2):148-149．

［6］ 邱貴興.骨科學高級教程.北京:人民軍醫出版社，2010:184-189．

［7］ Steinberg GG，Desai SS，Kornwitz NA，et al.The intertrochanteric fracture A retro spective analysis.Orthopaedics，1988，11(2):265-273．