子宮動脈結扎加改良B-Lynch縫合在剖宮產產后出血中的應用

李秀 劉翠明

產后出血為分娩期嚴重并發癥，居我國產婦死亡原因首位［1］。剖宮產是產科最常見手術，是解決難產與產科并發證的主要手段，剖宮產術時除胎盤剝離面出血外還存在手術切口出血，故出血量多于陰道分娩出血量。國內報道剖宮產的子宮切除率為0.45% ～0.61%［2］切除子宮使年輕婦女喪失生育功能，給產婦帶來嚴重身心創傷，因此，采取有效措施，迅速有效的控制剖宮產大出血，保留產婦的子宮是廣大醫務工作者必須面臨和解決的問題。本院自2006年以來，采用子宮動脈結扎加改良式B-Lynch縫合術救治18例剖宮產產后出血患者，取得了顯著療效，避免了子宮切除，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院于2006年1月至2011年1月，因各種原因行剖宮產分娩孕婦650例。發生剖宮產產后出血28例(4.31%，28/650)，年齡21～39歲，孕周36～42周，新生兒體重2150 g～4600 g。其剖宮產指征為:產程延長或滯產5例，雙胎3例，巨大兒6例，子病前期(重度)5例，妊娠期肝內膽汁淤積5例，胎盤早剝2例，前置胎盤(部分性)2例。所有病例均無血液系統疾病，不伴內外科合并癥。均采用硬膜外麻醉下子宮下段剖宮產術。其中10例經常規處理子宮收縮恢復正常，出血減少未再實施縫合止血術，剩余18例經常規處理仍出血的患者實施雙側子宮動脈上行支縫扎術，對出血仍不能控制者，再行改良式B-Lynch縫合術。

1.2 出血量的計算 產科出血量的計算以臨床常用目測法+容量法。

1.3 治療方法

1.3.1 常規法 所有病例均采用了子宮體及靜脈注射縮宮素，靜脈注射葡萄糖酸鈣，按摩子宮，出血部位“8”字縫扎，米索前列醇舌下含服，宮腔紗布填塞等綜合止血措施，經5～10 min觀察，證實無效后即行雙側子宮動脈上行支結扎術。

1.3.2 子宮動脈上行支結扎術 將子宮提出腹腔，向對側牽控，以暴露預縫扎處，用大圓針，1號可吸收絲線，在剖宮產子管下段切口的稍下方，解摸子宮峽部兩側跳動的子宮動脈內側2 cm處，從前往后貫穿縫合，一般不要穿透子宮內膜層，然后再從子宮動靜脈最外側闊韌帶無血管區由后向前穿過結扎［3］。

1.3.3 改良式B-Lynch縫合術 ①子宮加壓:兩手垂直加壓子宮體，若出血減少則估計該術能成功。②快速縫合子宮切口，用75 cm長的1號可吸收絲線從子宮切口下緣3 cm右側中外1/3處進針，經宮腔對應穿透后壁出針;在后壁子宮體部垂直褥式縫合2～3針，至宮底距宮角約3～4 cm處，并繞向前壁體部垂直褥式縫合2～3針，最后在切口上緣距縫線2～3 cm處出針;再用一根1號可吸收線，如上述方法縫合左半部。③由助手對子宮垂直逐漸加壓，小心、緩慢、漸進、對稱地拉緊2根縫線，使子宮呈一縱向壓縮狀后將2根縫線首尾分別打結。④觀察子宮硬度、色澤、陰道出血量、生命體征、尿量，以確定出血量是否被控制，一般需觀察10～15 min，必要時延長觀察時間。子宮由灰暗轉為紅潤，出血漸止，生命體征平穩，方可關腹;⑤術后24 h內密切觀察子宮硬度及陰道流血情況。

1.3.4 子宮動脈結扎加改良式B-Lynch縫合 行子宮動脈上行支縫扎術后子宮仍收縮乏力，繼續出血則再行改良式BLynch縫合。

1.4 療效評定標準［4］①有效:子宮逐漸收縮，生命體征平穩，尿量正常;②無效:繼續出血，子宮不收縮，生命體征惡化，尿量＜30 ml/h或無尿。

2 結果

2.1 一般情況 本研究所觀察18例患者術中見子宮柔軟，嚴重者松軟如囊狀，術中出血量為700～1800 ml，并有不同程度的頭暈、心慌、脈搏增快及血壓下降等。經常規方法處理止血無效后再雙重結扎子宮動脈上行支，觀察5～10 min，如未達理想止血效果再加用改良B-Lynch縫合術。

2.2 止血效果 術中根據失血量多少及一般狀況，于觀察處理同時均給予適當輸血補液。其中11例結扎雙側子宮動脈動上行支后達有效止血標準，有效率61.11%(11/18)。余7例患者子宮出血量較前減少，但均未達有效止血標準。遂加用改良B-Lynch縫合術，結果7例患者均于術畢子宮開始收縮變硬，色澤漸轉紅潤，陰道出血減少。觀察5～15 min，無異常陰道出血，有效率100%(7/7)。18例患者經實施子宮動脈上行支結扎或子宮動脈上行支結扎十改良B-Lynch縫合術后均有效止血，成功保留了子宮。

2.3 隨訪情況 術后24 h內18例患者子宮硬度均較好，24 h內陰道流血量平均約為80 ml，生命體征平穩，24 h后陰道無明顯流血。于6～8 d出院，傷口愈合良好。產褥期隨訪未出現晚期產后出血及感染，無腹痛及腸梗阻等并發癥。術后隨訪1～18個月，月經恢復正常，無子宮粘連。

3 討論

3.1 子宮動脈上行支縫扎止血原理 妊娠子宮血流的90%來自子宮動脈［5］。而宮縮乏力時出血主要由于子宮體肌肉收縮無力，子宮動脈上行支縫扎可以使子宮血流明顯減少，流速減緩。同時因子宮肌層缺血而刺激子宮收縮而進一步壓迫血竇，使血竇關閉而持續止血。當其側支循環建立時，出血部位已形成牢固血栓而持續止血。單純縫扎子宮動脈上行支，有報道其成功率為83%［6］。

3.2 改良B-Lynch縫合術止血原理 改良式B-Lynch縫合術是在B-Lynch縫合術的基礎上，在已縫合完子宮切口后，通過分別在子宮雙側縱向褥式縫線拉緊加壓，使子宮呈壓縮態勢，交織于子宮肌壁間的血管被動關閉，出血迅速停止，其止血機制與B-Lynch縫合術一致。且可使子宮在保持完整性的狀態下進行施術縫合，有利于子宮張力的恢復。同時避免了縫線過長難以拉緊，甚至為了拉緊縫線損傷肌壁等缺點。其在控制子宮收縮乏力性產后出血方面，止血效果明顯、快速、更易掌握，操作更簡單。

3.3 子宮動脈結扎加改良式B-Lynch縫合止血原理 當發生頑固性子宮收縮乏力性出血時，有時單純縫扎子宮動脈也可能無效，本組止血成功率為61.11%。而子宮動脈結扎加改良式B-Lynch縫合術二者結合具有協同作用。縫扎子宮動脈上行支可立即減少對子宮肌層的血供;另一方面背帶式縫合術利用機械力學使子宮處于縱向壓縮狀態，交織于肌纖維間的子宮壁間血管被有效擠壓，血竇關閉，出血停止，從而增強止血效果，使血竇關閉而止血。

3.4 改良式B-Lynch縫合術技術改進 我們采用B-Lynh縫合術并做了如下改進:①該術式于縫合子宮切口后進行，使子宮得以保持完整解剖結構，有利于子宮張力的恢復。②原手術縫線由子宮下段前壁繞過宮底直達子宮下段后壁，縫線游離于子宮表面，我們于子宮前后壁各褥式縫合漿肌層2～3針，宮底1針，避免縫線從子宮上滑脫，也避免了子宮復舊過程中縫線形成圈套套入其他器官引起梗阻。③該改良手術是運用兩根縫線分別縫合子宮左右兩側而不橫行經過子宮下段，不至于使子宮下段及宮頸太縮窄而致宮腔積血，子宮粘連;同時縫線較短更容易拉緊，手術時間短，止血快速。

3.5 術中縫線選擇及其意義 理想的縫線為可吸收、張力維持48～72 h，且對組織刺激小。目前推薦使用1號單喬縫線(W309)，這種單纖維縫線柔韌性強，操作方便，易于打結，組織內不起化學作用;一周后強度減少40%，兩周后強度減少80%，三周后強度減少到0，90～120 d完全吸收［7］。采用這種縫線，使已結扎的子宮動脈及緊壓的子宮肌壁間血管至少在48～72 h持續有效止血。隨后縫線強度漸減直到完全吸收，可使子宮及卵巢恢復其原有血供，保證受術女性生殖系統恢復原解剖結構及生理功能，并防止因縫線化學反應所致盆腹腔臟器粘連。

3.6 臨床應用效果評價及前景展望 本組18例剖宮產術中頑固性宮縮乏力性產后出血患者，進行子宮動脈上行支結扎術或加用改良B-Lynch縫合術后，均達止血目的，其療效顯著。這兩種縫合止血術術式操作簡單，止血迅速、有效、安全、損傷小，能保留子宮和生育功能。該手術無需特殊器材和設備，對術者技巧要求不高，易于在基層醫院推廣。因此，筆者認為，可作為搶救剖宮產頑固性宮縮乏力性產后出血行之有效的保守性手術措施之一。

［1］ 樂杰．婦產科學.第7版，北京:人民衛生出版社，2008:205．

［2］ 曾荔萍.產科急癥子宮切除41例臨床分析.實用婦產科雜志，2004，20(4):255．

［3］ 林萍，李墁，劉玉梅，等.結扎子宮動脈上行支治療剖宮產大出血臨床分析.中國婦幼保健，2006，21(22):43-44．

［4］ 敦群蘭.B-Lynch縫合術在剖宮產術中大出血的應用.實用婦產科雜志，2008，24(2):83-84．

［5］ 李小毛，梅志雄.剖宮產術中異常大出血的處理.見:李小毛，段濤，楊慧霞之編.剖宮產熱點問題解答.北京:人民軍醫出版社，2008，11:135-139．

［6］ 曹澤毅.中華婦產科學.北京人民出版社，2004，11:841-847．

［7］ 應豪，段段.子宮壓迫縫合法在產后出血中的應用.見:李小毛，段濤，楊慧霞主編.剖宮產熱點問題解答.北京:人民軍醫出版社，2008，11:144-149．