脊柱手術(shù)并發(fā)腦脊液漏的治療

劉東

（大慶油田總醫(yī)院骨科，黑龍江大慶163001）

腦脊液漏（cerebrospinal fluid leakage，CSFL）是脊柱外科手術(shù)較為常見(jiàn)的并發(fā)癥，其原因主要為術(shù)中操作馬虎，手術(shù)視野顯露不清而盲目操作，極易造成硬脊膜和蛛網(wǎng)膜損傷，損傷的硬脊膜裂口未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)且及縫合導(dǎo)致術(shù)后腦脊液漏，嚴(yán)響脊柱手術(shù)治療效果。國(guó)內(nèi)學(xué)者報(bào)道其發(fā)生率為2.1%，我院自2005年1月～2010年10月行脊柱手術(shù)1252例，術(shù)后并發(fā)腦脊液漏24例，腦脊液漏發(fā)生率1.9%，經(jīng)積極治療，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

指導(dǎo)學(xué)生閱讀教材第106～108頁(yè)第一自然段，分析資料完成以下問(wèn)題：“資料中我國(guó)哪類生物最多？占世界的百分比又是如何呢？”，讓學(xué)生完成基礎(chǔ)測(cè)試題：“我國(guó)是____________最豐富的國(guó)家之一”等。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組24例患者，男15例，女9例，年齡17～75歲，平均41.5歲。其中頸椎管狹窄癥3例，頸椎間盤(pán)突出癥7例，頸椎骨折脫位3例，退行性腰椎管狹窄癥4例，腰椎滑脫癥3例，腰椎骨折1例，脊柱腫瘤1例。

基于前面的假設(shè)和變量的選取，本文預(yù)先估計(jì)各解釋變量對(duì)被解釋變量的作用方向。一般認(rèn)為對(duì)大學(xué)本科專業(yè)不滿意的學(xué)生為了增加就業(yè)籌碼更傾向于考研，對(duì)大學(xué)本科專業(yè)滿意的學(xué)生更傾向于直接就業(yè)，因此可以認(rèn)為解釋變量S與被解釋變量J是反方向變化；本科學(xué)習(xí)成績(jī)R越好選擇考研的可能性越大，考上的概率也越高，因而預(yù)期解釋變量R與被解釋變量J同方向變化；就家庭因素而言，解釋變量E與被解釋變量J的預(yù)期作用方向?yàn)檎绻彝ソ?jīng)濟(jì)條件允許，父母支持，學(xué)生會(huì)更傾向于考研；解釋變量A與被解釋變量J預(yù)計(jì)也是同方向變化，學(xué)生對(duì)學(xué)歷的認(rèn)同度越高，考研的可能性越大。

1.2 腦脊液漏的診斷

隱性腦脊液漏的診斷較為困難，手術(shù)中未見(jiàn)明顯硬脊膜損傷或腦脊液漏，但術(shù)后傷口引流或皮膚切口滲出、漏出腦脊液。

1.3 治療方法

24例患者切口均一期愈合，于2～13d拔管，拆線后痊愈出院，治療時(shí)間最短4d，最長(zhǎng)2周。其中2例腰椎管狹窄癥患者術(shù)中未發(fā)現(xiàn)硬膜破裂的隱性腦脊液漏而未給予明膠海面覆蓋等特殊處理，且1例患者合并心功能不全，不能配合頭低足高體位，術(shù)后1周拔除引流管后出現(xiàn)引流口處腦脊液漏，將引流口行褥式加壓縫合后腦脊液漏消失。還有1例為術(shù)后引流管不通暢，出現(xiàn)切口腦脊液漏，經(jīng)體位改變、急診行清創(chuàng)后重新放置引流管后切口腦脊液漏消失，術(shù)后6d拔除引流管，引流口未再出現(xiàn)滲漏。無(wú)1例皮下積液或切口感染病例，未發(fā)生腦脊髓膜炎，無(wú)其他并發(fā)癥。

1.4 術(shù)后處理

脊柱手術(shù)后須密切觀察傷口及引流情況，發(fā)現(xiàn)傷口引流量超過(guò)100mL，或引流液淡紅或黃色清亮液體即應(yīng)考慮有腦脊液漏。一旦確診為腦脊液漏，立即讓患者采取平臥位，抬高床腳，保持頭低腳高位，以減少腦脊液對(duì)破口的壓力，防止或減輕腦脊液的繼續(xù)滲出（頸椎術(shù)后平臥），同時(shí)腹帶加壓。積極廣譜抗生素治療，如有傷口感染或顱內(nèi)感染跡象，立即更換能透過(guò)血腦屏障的抗生素。每日口服醋氮酰氨0.25g，3次/d。加強(qiáng)全身支持治療，補(bǔ)充白蛋白及血漿等增加營(yíng)養(yǎng)，補(bǔ)足液體，每天傷口消毒換藥2次。每日更換無(wú)菌引流袋，每日引流量＜50mL時(shí)，可予以拔管處理，拔管后引流傷口連同深筋膜給以嚴(yán)密縫合。

2 結(jié)果

對(duì)于缺損較大不能直接縫合，可用闊筋膜等修補(bǔ)術(shù)。對(duì)于無(wú)法修補(bǔ)的損傷，均給予明膠海面、背部脂肪組織及筋膜覆蓋。24例患者中除4例隱性腦脊液漏術(shù)中未作特殊處理外，其余20例中，8例行硬脊膜縫合+明膠海面覆蓋。3例因硬膜缺損面積較大，給予背部筋膜縫合修補(bǔ)+明膠海面覆蓋。對(duì)于局部植以異體骨并有長(zhǎng)期腦脊液漏者需清除異體骨。所有病例均行分層嚴(yán)密縫合，并放置可調(diào)控封閉式常壓引流管（可以控制引流速度）。

如果行星輪系中各輪齒數(shù)確定不當(dāng)，可能導(dǎo)致輪系無(wú)法裝配、運(yùn)動(dòng)干涉等情況。設(shè)計(jì)各輪齒數(shù)應(yīng)同時(shí)滿足傳動(dòng)比條件、同心條件、裝配條件以及鄰接條件。現(xiàn)以圖2為例，研究可滿足上述4個(gè)條件的齒輪齒數(shù)確定方法。

3 討論

腦脊液漏是脊柱術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥，腦脊液漏發(fā)生的原因具體可歸納為以下幾點(diǎn)：①患者本身因素，如骨折后導(dǎo)致硬膜囊的損傷，頸前路手術(shù)時(shí)骨化后縱韌帶與硬膜囊形成嚴(yán)重粘連等因素均可造成手術(shù)困難，引起硬膜撕裂。②術(shù)中醫(yī)源性損傷：脊柱手術(shù)操作者經(jīng)驗(yàn)不足，操作不仔細(xì)，對(duì)手術(shù)中困難估計(jì)不足，或過(guò)分要求徹底減壓。對(duì)某些硬膜黃韌帶嚴(yán)重粘連的患者無(wú)需將其完整剝離，將黃韌帶外層壓迫因素切除即可起到減除硬膜囊受壓的目的；③術(shù)中視野不清。

術(shù)中預(yù)防性措施：術(shù)中注意保護(hù)硬脊膜，預(yù)防其損傷是預(yù)防術(shù)后腦脊液漏的根本。文獻(xiàn)報(bào)道脊柱手術(shù)硬膜損傷的發(fā)生率為0.6%～17.4%，術(shù)后發(fā)生率2.31%～9.37%，術(shù)中一旦發(fā)現(xiàn)有硬膜破裂應(yīng)積極處理。本院在脊柱手術(shù)中有2例硬脊膜較大破損采用腰背筋膜修補(bǔ)+明膠海面覆蓋，經(jīng)術(shù)后保守治療，切口均獲一期愈合。

術(shù)后處理：脊柱手術(shù)后常規(guī)放置引流管，不但可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)腦脊液漏，及時(shí)處理，亦可促進(jìn)切口內(nèi)淤血排出，有利于切口的愈合，同時(shí)可長(zhǎng)期留置，減輕腦脊液壓力，防止腦脊液漏從切口滲漏。對(duì)于已經(jīng)發(fā)生腦脊液漏者，根據(jù)硬膜外引流量的大小采取相應(yīng)措施，積極處理。腦脊液漏明確后即應(yīng)給予患者抬高床腳，頭低足高俯臥位，切口局部應(yīng)用沙袋壓迫。但有較多患者術(shù)后不能耐受較長(zhǎng)時(shí)間俯臥體位，可給予交替?zhèn)扰P位。隱性腦脊液漏的處理是否得當(dāng)，直接影響到患者的預(yù)后，如果發(fā)生進(jìn)一步的損傷（如感染），若處理不及時(shí)，甚至引起脊髓感染、腦膜炎等，這必將威脅到患者的生命。因此應(yīng)引起重視，早發(fā)現(xiàn)早治療。

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