陰式子宮切除術手術探討

王鳳琴

手術是治療子宮肌瘤的主要方法，手術方式有多種，陰式子宮切除術有手術影響范圍小，腹部無瘢痕，術后恢復快等優點，越來越受到重視。近年來國內外婦科醫師越來越重視陰式子宮切除術，我院對子宮肌瘤患者實施經陰道子宮肌瘤切除術，取得滿意效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院從2008年1月至2010年12月，對具有陰式子宮肌瘤切除術適應證的50例患者實施此術，年齡30～43歲，平均38歲，肌瘤直徑3～8 cm，均為漿膜下及肌壁間肌瘤。

1.2 手術適應證及禁忌證

1.2.1 適應證 ①宮體部肌瘤。②子宮體積在孕3個月大以內。③宮頸外觀正常，巴氏分級Ⅱ級以下。④宮體活動好，周圍無粘連，附件正常。⑤年齡在45歲或以下。排除宮頸病變，對所有月經不正常者行診刮術排除子宮內膜病變;子宮活動好、無粘連、無盆腔手術史、子宮肌瘤＜10 cm。

1.2.2 禁忌證 ①子宮體積較大在孕3個月大以上。②宮頸病變，如宮頸肥大，重度宮頸糜爛或巴氏分級在Ⅱ級以上。③宮體固定或活動差。④疑有卵巢腫瘤。陰道彈性差，盆腔手術史及盆腔粘連，子宮內膜異位癥，闊韌帶肌瘤，未產婦也列為禁忌。

1.3 手術方法 采用雙管連續硬膜外麻醉或全身麻醉。取膀胱截石位常規消毒外陰、陰道及宮頸，4-0絲線固定兩側小陰唇于大陰唇外側皮膚上，暴露陰道口。用金屬導尿管導尿，并探測膀胱與宮頸的位置關系用生理鹽水分別注入宮頸12、3、6、9點作水墊，便于分離和減少出血。在膀胱橫溝下約3～5 mm處環切陰道黏膜，深達宮頸筋膜，用鈍、銳性方法結合分離膀胱宮頸間隙，上推膀胱至前反折腹膜處，再同法分離子宮直腸間隙至后反折腹膜處，并充分向兩側及上方暴露膀胱反折腹膜及直腸反折腹膜。緊靠宮頸鉗夾子宮骶、主韌帶，切斷后縫扎殘端。于腹膜反折處打開子宮前后腹膜，于切緣中點處用4-0線縫腹膜作為牽引并標記，緊靠宮頸鉗夾子宮動靜脈及周圍闊韌帶組織，切斷后雙重縫扎殘端。小子宮通過牽拉或翻轉子宮即可暴露圓韌帶、附件，緊靠宮角鉗夾、切斷圓韌帶、卵巢固有韌帶和輸卵管峽部，殘端縫扎。取出子宮:≤孕10周的子宮可直接取出，＞孕10周者可將肌瘤剔出或子宮對半切開等方法縮小子宮體積后取出。檢查雙側附件，依具體情況，予以保留、切除或囊腫剝除。檢查各殘端無活動性出血，將各殘端放置于腹膜外，用1-0可吸收線4層一次連續鎖邊縫合盆腔腹膜及陰道殘端，合并陰道前后壁膨出或張力性尿失禁或會陰裂傷者，一并修補。陰道內塞碘仿紗布包裹的紗團，留置導尿管。

2 結果

本組無一例中轉開腹，均順利經陰道完成。本組術后病理均為子宮平滑肌瘤。手術時間(90±30)min，出血量(130±30)ml，無鄰近臟器損傷，術后 (29±10)h下床活動，術后24 h拔尿管，術后體溫最高不超過38.5℃，術后(18.50±6.25)排氣，住院時間(5±2)d。無術后出血發生。術后盆腔感染1例。

術后1、3個月門診隨訪，常規行B超及婦科檢查。術前有月經量多或有膀胱、直腸壓迫癥狀而手術的患者，術后癥狀全部緩解。隨訪時所有患者恢復良好，月經正常，無痛經;子宮正常大小、可活動，無壓痛;B超未發現殘余肌瘤。術后1個月復查，陰道切口愈合良好，術后3個月后恢復性生活，未訴特殊不適。

3 討論

3.1 陰式子宮肌瘤切除術的優點 腹部無手術瘢痕以及因瘢痕帶來的痛苦，對術后性生活無不良影響，保留了生殖器官及其功能，符合微創手術的原則［1］。簡單、快捷，在直視近距離下操作，避免了腹腔鏡下剝離縫合繁瑣費時，克服了電外科器械造成組織熱損傷。

3.2 陰式子宮肌瘤切除術的適應證及禁忌證探討 手術初期選擇陰道寬松者，無手術史，易暴露，單個肌瘤者。隨著手術的熟練，我們選擇了多發性肌瘤及壁間肌瘤，單個大的漿膜下肌瘤合并多發小肌壁間肌瘤，子宮＜12孕周大小，肌瘤＜10 cm。對較大的子宮肌瘤，直徑超過10 cm以上，有下腹部手術史并盆腔重度粘連，陰道壁彈性差，陰道狹窄和粘連，全身及盆腔的急性、亞急性感染，不適宜陰式子宮肌瘤剝除術。

3.3 注意事項 術前行B超檢查確定肌瘤所在部位，以決定陰道前或后穹窿的切開;術前仔細婦科檢查，了解子宮活動度，宮頸旁組織有無增厚、固定、彈性差，陰道狹窄等;術中避免損傷輸尿管、膀胱與直腸。

［1］ 柳怡，張林，付稼虹，等.非脫垂子宮陰式子宮全切除術75例臨床分析.華西醫學，2006，21(3):563-564.