25例腹股溝絞窄性疝一期修補的體會

姚國勝

1 臨床資料

1.1 一般資料 我院2005～2007年對25例腹股溝絞窄性疝行一期補片疝修補術，其中男19例，女6例，65～82歲14人，42～65歲11人，斜疝21例，股疝4例，其中1例 Richter疝。平均嵌頓時間14.3 h。22例疝內容物為小腸，2例為大網膜。13例出現明顯腸壞死。

1.2 修補材料 疝充填式無張力修補術是用合成材料(聚丙烯)制成的疝環充填物和腹股溝管補片，按常規法切除疝囊后，將充填物縫合于內環(股環)，補片縫合固定于腹股溝后壁，精索(子宮圓韌帶)的深面。疝修補術后能早期下床活動，但對老年患者、巨大疝和復發疝患者，術后宜臥床1～2周。

1.3 手術方法 手術切口與一般腹股溝疝手術切口相同，術中吸盡血性滲液，行壞死腸段切除吻合時保護切口，吻合后更換無菌手套。疝囊均行高位結扎，充填補片塞入內環，四周縫合固定于腹橫筋膜。切口清洗后逐一縫合，其中做腸吻合的13例于腹外斜肌腱膜下方置-F16橡膠引流管自外環處引出接負壓吸引，局部加壓24 h，24 h引流液＜10 ml時拔除引流管。其他置皮片引流，2 d后拔除。

2 結果

25例手術均取得滿意效果，術后切口均甲級愈合，成功率100%。住院時間5～9 d，術后2例出現引流口仍有少許滲出，2 d后消失。術后隨訪24月后未見復發病例。

3 討論

腸管嵌頓如不及時解除，腸管及其系膜受壓情況不斷加重可使動脈血流減少，最后導致完全阻斷即為絞窄性疝。

絞窄性疝是腹股溝疝中嚴重的類型，死亡率高。Kirkrman報告絞窄性疝病死率達16%［1］，及時準確的處理疝內容物對于提高治愈率、降低病死率十分重要。本組資料存在以下特點:①老年患者較多，65歲以上者14例，占56%。②斜疝、股疝較多，斜疝占84%。男女比例3.17∶1。③平均嵌頓時間較長，達14.3 h。④ 平均就診時間較晚，最晚者為嵌頓后28 h來院。

傳統理論上，對早期的、無腸壞死的嵌頓性疝，一般按常規行疝修補術，若有腸壞死、穿孔、疝囊內感染者均不宜行疝修補術，其理由是:①一期手術容易發生切口感染，導致手術失敗。②患者一般情況差，手術時間長，易發生生命危險。但我們認為傳統觀點有以下缺點:①兩次手術，園局部癜痕增生，解剖復雜，手術操作困難，修補張力大，增加了疝的復發率。②延長了治療時間。③增加了患者的經濟負擔及痛苦。隨著醫學科學的發展，多學科的聯合治療，將會使一些傳統意義上的手術絕禁忌證轉為相對化。

由于修補補片為聚丙烯單絲編織，其網孔＞10 um，中性粒細胞能自由通過，故具有較好的抗感染能力。疝充填式無張力修補術是用合成材料(聚丙烯)制成的疝環充填物和腹股溝管補片，按常規法切除疝囊后，將充填物縫合于內環，補片縫合固定于腹股溝后壁，精索的深面。印慨［2］報道疝環充填式無張力疝修補術在腹股溝絞窄疝中應用作一期修補，臨床效果滿意。疝環充填式無張力疝修補術使用之補片有較強的抗感染能力，且在組織內源性纖維蛋白凝膠的作用下幾分鐘就可以與組織粘合，增加了成纖維母細胞反應，使大量的成纖維母細胞進入補片內，形成纖維板增強了后壁的支持能力，有利于組織愈合［3］。疝修補術后能早期下床活動，但對老年患者、巨大疝和復發疝患者，術后宜臥床1～2周。

絞窄性疝多不主張行一期修補術。但我院自2005～2007年對25例腹股溝絞窄性疝行一期補片無張力修補術效果滿意，成功率100%，術后隨訪均無復發。據文獻報道，無張力疝修補術后復發率大約1% ～2%［4］。本組病例隨訪均無復發，考慮與病例少有關。

我們認為，作為污染而非感染切口使用聚丙烯材料修補是安全的。無張力修補材料的大孔性、單絲性，以及縫合是無張力的，不僅不增加感染機會。還有可能降低感染率;而經典的有張力修補，由于靠較粗的縫線和有張力的縫合，反而會影響局部的血運，導致組織抗感染能力下降，增加感染發生。

目前充填式無張力疝修補術多將大疝囊變為小疝囊，后將疝囊反疝入腹腔，但對于疝頸較小的，反疝效果將較差，可能會將腹外疝轉變成腹內疝。雖然目前沒有這方面的報道，與該術式開展時間不長，術后隨訪不到位有關。因此我主張行疝囊高位結扎，能完全杜絕腹內疝的可能。

我們把適應證限定于疝囊未破裂、囊內滲液為非膿性、腸管無穿孔的病例。至于適應證能否進一步擴大，尚有待于更深入的臨床觀察及研究。

［1］ 譚延爵.老年腹股溝嵌頓疝54側分析實用外科雜志，1989，9(3):133.

［2］ 印慨，鄭成竹，畢建威，等.疝環充填式無張力疝修補術在腹股溝嵌頓疝中的應用(附17例報告).中國實用外科雜志，2001，21(2):87.

［3］ Robbins AW，Rutkow IM.The mesh-plug hernioplasty.Surg Clin Nor Am，1992，72:501.

［4］ Rutnow IM，Robbins AW.Mesh plug hernia repair:a follow-up report.surgery，1995，117(2):597-598.