Ⅰ期切除吻合配合應用生長抑素治療梗阻型結腸癌

肖兆勇 湯勁松

結腸癌并急性腸梗阻是普外科常見的急腹癥之一，發生率為7% ～29%，尤其是遠端結腸梗阻為閉袢性梗阻，易發生腸壞死及穿孔，需急診手術治療，且患者多為老年，伴發疾病較多，病死率高，傳統的分期手術先行梗阻近端腸管造瘺減壓，二期切除病灶，增加患者的創作與痛苦及治療費用或喪失根治性切除機會。本院自2007～2010年共收治梗阻型結腸癌52例，均行一期切除吻合并配合生長抑素應用，取得較好療效。現總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組病例52例，男36例，女16例，年齡38～80歲，平均62歲，腫瘤分布:位于盲腸10例，升結腸12例，肝曲6例，橫結腸5例，脾曲9例，乙狀結腸3例，直乙交界處5例。

全組病例均有腹脹，腹痛，肛門停止排氣排便等急性完全或不完全性腸梗阻表現，發病時間最短12 h，最長6 d，立位腹部平片均提示腸梗阻，B超及CT示腸管擴張，術前有28例經纖維結腸鏡檢查，腸鏡均無法通過狹窄部位，有8例在行腸鏡檢查前服瀉藥發生梗阻后行急診手術，有10例術前經鋇灌腸檢查發現狹窄部位，其余均因低位腸梗阻無法解除行剖腹探查。

1.2 方法 術前均行抗感染，營養支持，胃腸減壓，清潔灌腸糾正水電解質和酸堿平衡紊亂等準備工作。術前均留置尿管，胃管，全麻下行剖腹探查，開腹后見梗阻以上腸管均明顯擴張，甚至極度膨脹，伴有少量及中等量積液，梗阻原因以腫塊阻塞和環形狹窄為主，進腹后游離腫瘤遠近端結腸系膜清掃周圍淋巴結，游離結腸后保護好切口，用腸鉗夾閉腫瘤近端后切斷近端腸管，將近端腸管置入腔鏡保護套(減壓袋)內后開放近端腸管，將小腸及結腸內糞便及液體氣體盡可能排至腔鏡保護套內，用洗必泰清洗近端及遠端腸管，用國產智業29#或26#吻合器行端側吻合，再用抗菌薇喬或絲線行漿肌層加強并關閉系膜，低位直腸癌伴梗阻同樣用吻合器從肛門內行端端吻合。

本組病例，均行禁食，胃腸減壓糾正水電解質和酸堿平衡，在常規治療的基礎上加用生長抑素(6 mg加入500 ml生理鹽水中靜脈滴注24 h或用微量泵24 h泵入)用藥時間3～6 d。

2 結果

本組52例均行一期切除吻合術，術后發生切口感染3例，腹腔感染1例，經抗感染局部換藥，切口二次縫合后愈合，無手術死亡病例，術后隨訪，6月至3年，均未發生吻合口瘺，吻合口狹窄，吻合口出血等并發癥，有2例患者術后2年腫瘤復發再次手術，有1例術后2年肝轉移行介入治療。

3 討論

3.1 急性梗阻性結直腸癌術前準備，積極的術前處理對安全渡過手術期減少并發癥，至關重要，術前準備包括胃腸減壓，糾正水電解質和酸堿平衡紊亂，應用抗生素。

3.2 結腸癌并急腹癥的發生率與臨床關系，目前臨床統計20%的外科急腹癥可能為腸梗阻，結腸癌伴發腸梗阻發生率約3.8% ～29%［1］。而且結腸癌伴腸梗阻多發生于老年人，由于老年人機體的反應差，往往缺乏典型的主訴和體征，或因生理功能低下，習慣性便秘等，往往對腹痛腹脹肛門排氣排便障礙不予重視，或陳述不清，就診較晚，甚至導致腸絞窄，壞死穿孔等嚴重后果。

3.3 手術方式的選擇 急性結腸癌伴梗阻因術前無法進行充分腸道準備，故長期以來一直遵循傳統的分期多次手術方式，即I期結腸造瘺減壓，Ⅱ期結腸切除吻合及閉瘺或Ⅲ期閉瘺。由于Ⅰ、Ⅱ期手術需間隔一定時間，延遲了對腫瘤的切除，有可能延誤根治性切除的時機，加之多次手術，增加了腫瘤擴散轉移的機會，影響手術療效［2］。同時結腸造瘺造成患者生活不便，可并發造瘺口炎癥，出血，壞死及其周圍皮膚濕疹，炎癥，潰瘍。加之多次手術，住院周期長，花費大，增加了患者的痛苦，降低了患者的生存質量。特別是左半結腸癌并急性梗阻時采取何種術式至今仍存爭議，爭議的焦點是一期切除吻合還是分期手術［3］。越來越多的醫師傾向于Ⅰ期切除吻合，這是治療結腸癌伴梗阻的趨勢。

3.4 結腸癌性梗阻，由于梗阻近端的腸管擴張，腸壁水腫以及糞便滯留等因素，導致細菌侵入腸壁引起膠原酶活性的增加及局部氧自由基產生，使膠原纖維降解，損害腸壁生物膜結構及功能。另外，近端結腸壁擴張水腫和腸壁缺血，水腫，變脆，加之結腸血供來自終末血管，不利于結直腸吻合口的愈合，易發生吻合口瘺。文獻報道吻合口瘺的發生率5%～10%［4］。Ⅰ期切除吻合術成功的關鍵:①積極的術前準備。包括胃腸減壓，抗感染維持水電解質和酸堿平衡。②術中腸道處理。術中進行腸減壓及清除腸腔內糞便。切斷近端后將腸管放入減壓袋中排出腸液及糞便，并用洗必泰清洗腸管。③正確判斷腸管生機。吻合口瘺發生因素多，最主要的是張力和血供，對漿膜不完整，腸管擴大，推動蠕動能力，腸壁菲薄，腸管紫黑，水腫重，切開腸壁無滲血，腸黏膜色澤改變均應切除。④吻合要盡量采用吻合嚴地端側吻合，端側吻合吻合口血供好，張力低。

4 生長抑素的術術后應用

生長抑素是一個含有4個氨基酸的多肽激素，在全身多器官均有分布，但在腦組織，胃腸，胰腺的會計師較高，實驗證實，生長抑素繹機體所有的生理性內外分泌反應均有抑制作用［5］，廣泛抑制胃腸道的分泌，血管活性腸肽，促胰素，胰高血糖素，和胰島素的分泌，手術后運用生長抑素3～6 d，生長抑素能抑制胃腸消化液的分泌量，必然會減輕腸腔內腸液的潴留量，腸腔壓力減低，最終有利于腸壁的血液循環的恢復，加速炎癥的消退，阻斷了腸梗阻擁政愛民的腔擴張→吸收減少→分泌增加→進一步擴張的惡性循環。對減少腹腔內炎癥，降低吻合口瘺的發生有明顯效果。

5 結論

對于急性梗阻性結直腸癌的外科治療，我們的體會:①急性梗阻性結腸癌為減少二次手術腫瘤擴散的機會，減少癩痛苦及費用，盡可能采用一期切除吻合。②術中要盡量防止污染腹腔要盡可能排除梗阻近端的腸液與糞便，清潔好腸道，吻合采用吻合器(國產)行端側吻合。③術后運用生長抑素(6 mg)3～6 d可明顯縮短急診患者炎癥反應時間，感染性休克，。腸瘺早期炎性腸梗阻，細菌移位，腸粘連腸梗阻及消化道漏，發生等，并發癥均明顯減少，生長抑素運用提高了結腸癌們梗阻一期手術切除吻合的成功率，降低患者死亡率及并發癥，值得推廣應用。

［1］ 卿三華，彭明，侯定華，等.腸梗阻768例病因分析.中華普通外科雜志，2000，15(4):242-243.

［2］ 戴春，譚明，耿興榮.左半結腸癌伴梗阻一期切除吻合52例體會.實用臨床醫藥雜志，2009，13(10):103-104.

［3］ 孫備，許軍，周尊強，等.左半結腸并發急性腸梗阻一期切除吻合的合理性與評介.中國普外基礎與臨床雜志，2006，13(1):103-104.

［4］ 方國恩.結腸癌術后并發癥的處理.中國實用外科雜志，1998，18(11):658.

［5］ 趙洪禮，吳戰軍，謝艷娜.生長抑素臨床研究進展.齊魯藥事，2009，28(7):416-419.