老年人急性上消化道出血的臨床診治分析

嚴海云

老年人急性上消化道出血是臨床常見急癥之一，病死率較高，臨床醫生應予重視。本文就我院2007年1月至2010年10月收治的30例老年人急性上消化道出血臨床特點分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組30例(男22例，女8例)，年齡60～83歲，平均67.6歲。發病前有消化系統癥狀及病史者21例，以上消化道出血為首發癥狀者12例，同時患有心、肺、腦、腎等重要臟器疾病者20例，出血前或后經內鏡(25例)或鋇餐(5例)確診為胃潰瘍(GU)、急性胃黏膜病變(AMGL)、十二指腸球部潰瘍(DU)、胃癌(包括殘胃癌)、食管胃底靜脈曲張破裂、食管癌。估計出血量小于500 ml者7例，500～1000 ml者13例，大于1000 ml者10例。全部病例大便隱血試驗均為陽性。

1.2 治療方法 ①對癥支持治療:積極補液、輸血、抗休克、止血、維持水、電解質平衡等。②病因治療:對非食管胃底靜脈曲張破裂出血者加用質子泵抑制劑，對食管胃底靜脈曲張破裂者加用奧曲肽、垂體后葉素及硝酸甘油。③對受損的重要臟器，針對不同疾病，予相應治療。④內科積極治療仍大量出血不止，且又有手術指征者則及時行手術治療。

2 結果

經內科治療后21例出血停止，但其中6例于進食后3 d內再次出血，再出血率為28.6%，經繼續治療，出血停止出院。1例GU及1例DU內科治療無效，經外科手術治愈出院。另有胃癌晚期、食管胃底靜脈曲張破裂各1例，GU、DU、AMGL、殘胃癌及食管癌各1，因同時合并其他重要臟器疾患，出血誘發多器官功能衰竭而死亡，病死率為23.3%。

3 討論

老年人由于感覺不靈敏或反應遲鈍，出血之前可能沒有特殊不適，本組有38.3%患者以黑糞和/或嘔血為首發癥狀，一些患者即使有些上腹部不適也說不清楚，等出血積累到一定量，突然發生嘔血或黑糞時，病情已十分嚴重。所以，對老年人只要有輕微的腹部不適或消化道癥狀，甚至煩躁等情緒改變，都要引起重視，注意化驗大便，警惕上消化道出血可能。另外，老年人伴發病多，本組有66.7%(20/30)的患者同時患有其他疾病，對診斷和治療帶來一定的難度。

上消化道出血病因很多，本組資料顯示，消化性潰瘍、AMGL、胃癌為老年人上消化道出血的三大主要病因，可能與下列因素有關:①老年人胃黏膜萎縮、黏膜抵抗力弱、胃黏膜屏障破壞，氫離子向黏膜內逆行彌散，導致黏膜潰瘍。②老年人心功能下降，微循環功能減退，胃黏膜慢性缺血、缺氧、瘀血，而導致胃黏膜損傷、糜爛、出血。③老年人幽門螺桿菌(Hp)感染率明顯高于青年人，北京地區調查2000余例老年人，Hp抗體陽性率為80%左右［1］。④老年人患其他慢性疾病時，需長期服用阿斯匹林或抗風濕藥等非甾體類抗炎藥(NSAID)，而這類藥物可使血管內皮損傷，引起胃腸黏膜缺血壞死;可阻斷前列腺素合成，使胃腸適應性保護作用消失;可活化中性粒細胞，趨化粘附于受損的內皮細胞，釋放炎性介質，加重黏膜損害引起出血，故長期使用NSAID的老年人，宜同時服用制酸藥或前列腺素E保護胃黏膜，預防出血。⑤胃癌仍是我國老年人的高發病，主要與環境和飲食因素、Hp感染及遺傳因素有關引。⑥本組男女發病比例為2.75:1，可能與男性嗜煙酒者較多及社會壓力較大等因素有關。

本組出血前病因未明者，均爭取在出血后24～48 h內行急診胃鏡檢查，這樣可以迅速明確出血部位、程度及病因，從而指導臨床最佳的治療方案，降低病死率［2］。由于老年人免疫功能低下，合并癥多，大多有動脈硬化，上消化道出血往往不易停止，時間越長出血越多，胃鏡檢查耐受性越差，故宜盡早行胃鏡檢查。對于活動性出血病例，胃鏡直視下治療止血效果很好，較手術安全。但是，做胃鏡檢查之前，對于失血性休克者，必須首先補充血容量，待血壓有所平穩后再做，檢查前一般不必洗胃，若出血較多，估計血塊會影響觀察時，可用冰水洗胃后再檢查。

由于老年人代謝功能低，細胞再生能力差，雖然出血暫時停止，但引起出血之病變短期內難以徹底恢復，故容易發生短期內再出血，高齡、休克表現、出血量大及伴隨嚴重疾病等是發生早期再出血的危險因素［3］。因此，出血停止后，應適當延長治療時間及推遲進食時間。此外，由于老年人血管彈性差，自身止血機制減弱，故出血量往往較大，本組出血量達500 ml以上者76.7%，加之患者合并其他重要臟器疾病，主要器官代償功能較差，大出血可加重原有臟器損傷，導致多器官功能衰竭而死亡，故老年人上消化道出血病死率相對較高。為了改善預后，關鍵是迅速診斷和有效的治療。對于大量出血者，病情急、變化快，嚴重者可隨時危及生命，應采取積極措施進行搶救，抗休克及迅速補充血容量應置于所有醫療措施之首，早期可采取雙筒滴注生理鹽水，但是要注意避免急性肺水腫的發生。由于老年人全身狀況欠佳，對于消化性潰瘍并出血臨床上多采用保守治療，但對于較大潰瘍、復合性潰瘍合并大出血者，若保守治療效果不佳，且全身情況允許者，則應盡早手術為宜［4］。本組2例手術效果良好。

［1］ 吳本儼.老年人消化系統的衰老改變.中華老年醫學雜志，2007，26(1):76-78.

［2］ 葉任高，陸再英.內科學.第6版.北京:人民衛生出版社，2005:393-399.

［3］ 張曉軍，黎紅光，欒雙梅，等.消化性潰瘍并出血患者早期再出血的危險因素預測.中華臨床醫師雜志(電子版)，2006，26(2):135-136.

［4］ 袁曉英，向明確，常杭花，等.老年與中青年消化性潰瘍的差異.中華消化雜志，2006，26(3):206-207.