淺析藥品不良反應和臨床合理用藥策略

李玉萍 劉陽 崔明花

近年關于藥物不良反應(ADR)的報道和討論逐年增加，已引起衛生行政部門和藥品食品監督管理部門的高度重視。臨床上對藥品的要求不僅僅限于對疾病的治療作用，同時也要求在治療疾病的同時，所用的藥品應當盡可能少的出現ADR，根據WHO報道，全球死亡人數有近七分之一的患者死于不合理用藥，在我國，據有關部門報道，藥物不良反應在住院患者中的發生率為20%，四分之一是抗菌藥物所致。

合理用藥和合理治療伴行，是一個既古老而又新穎的課題，也是醫院藥學工作永恒的話題，醫院藥學工作的宗旨是以服務患者為中心，以臨床藥學為基礎，促進臨床合理用藥，其核心是保障臨床治療中的安全用藥。合理用藥的要素是：以當代藥物和疾病的系統知識和理論為基礎，安全、有效、經濟及適當的使用藥物。

下面結和臨床工作經驗，并參考相關文獻，談談臨床常見的藥物不良反應和合理用藥問題：

1 抗生素濫用，導致藥物的不合理應用

抗生素濫用已經到了相當的程度，主要表現為濫用、用量過大和不正確的聯合用藥，只是耐藥菌株急劇增加。有關資料表明，我國三級醫院住院患者抗生素的使用率約為70%，二級醫院為80%，一級醫院為90%［2］。抗生素的濫用，不僅使藥物使用率過高，導致醫藥費用的急劇上漲，同時也給臨床治療帶來了嚴重的后果。臨床上很多嚴重感染者死亡，多是因為耐藥感染使用抗生素治療無效而引起的。藥物不良反應以抗生素居首位。

比如說普通的感染，有90%以上是有細菌或病毒引起的，但臨床上使用抗生素的卻不在少數。濫用的后果在宏觀上造成細菌的耐藥性增強，抗生素的抗菌能力下降而導致療效下降甚至消失，最終可能導致人類無藥可用;在微觀上會對患者的身體造成藥源性損害。由于人體內部有許多的菌群，在正常情況下相互制約，形成一種平衡，在應用抗感染藥物的治療中，由于對體內藥物敏感的細菌被殺滅，而一些對抗感染藥物具有耐藥性，抗藥性的細菌趁機大量繁殖，而導致體內的某些正常菌群被破壞，有一些細菌或病毒趁虛而入導致二重感染、菌血癥或敗血癥等。

長期以來，人們已經習慣把抗生素當作家庭的常備藥，稍微有點頭疼腦熱就服用，而一些患者主動要用好藥，貴藥，就更造成了資源的浪費和細菌耐藥性的發生。

臨床分科過細，醫師缺乏正確的抗菌藥物知識;正確的藥品信息獲取困難;醫師缺乏全面的藥學知識等，也是導致用藥錯誤的重要原因。

由于存在重診斷，輕視藥物治療的傾向，在藥物使用上易犯經驗主義甚至機械唯物論的毛病，凡炎癥就使用抗生素，在使用中往往只注重有效性，而忽略藥物的不良反應。比如：對腸道感染的患者，有的醫生使用多種抗生素聯合用藥，結果造成患者腸內菌群失調、營養衰竭，導致死亡;強的松、氫化強的松的濫用導致患者肱骨頭或股骨頭壞死、骨質疏松或骨折、感染加重等病例也多次報道。

由此看來，合理用藥不僅僅是醫學問題，要真正做到合理用藥醫生、藥師、藥事管理部門需要相互協作，緊密配合才能得以實現。

2 提高自我保護意識，防止藥品不良反應的發生

導致ADR的原因十分復雜，而且難以預測，主要包括藥品因素、患者因素和其他因素。

2.1 藥品因素

2.1.1 藥物本身的作用 如果一種藥有兩種以上作用時，其中一種作用可能成為副作用，如：麻黃堿兼有平喘和興奮的作用，當治療支氣管哮喘時可引起失眠。

2.1.2 藥物的副作用 有些藥物在治療疾病的同時產生了與治療目的無關的副作用。如長期使用糖皮質激素能使毛細血管變性出血、骨質疏松、誘發或加重糖尿病，可能出現停藥反跳現象而導致腎上腺皮質危象的發生。

2.1.3 藥物的質量 生產過程中混入雜質或保存不當使藥物污染，均可引起藥物不良反應的發生，如青霉素發生過敏反應發生的機制的過敏原是青霉噻唑蛋白與青霉素的聚合物。青霉素在發酵過程中形成的青霉噻唑酸可以與蛋白質結合生成青霉噻唑蛋白，青霉素在儲存或在水溶液中能產生青霉素聚合物。

2.1.4 藥物的劑量 藥物的劑量過大可發生中毒反應，甚至死亡。如強心苷類藥物的治療劑量和中毒劑量相差小，安全范圍小，在使用中要注意劑量的準確性。

2.1.5 劑型的影響 同一藥物的劑型不同，在體內的吸收、分布、代謝、排泄也不同，而使生物利用度不同，藥效也可能不同，如：硝苯地平的控釋片，在體內維持長時間的有效血藥濃度，使患者的服用次數減少;口服的硫酸鎂有導瀉作用，而肌內注射用于抗驚厥、抗癲癇等藥理作用。

2.2 患者因素

2.2.1 性別 一般認為，女性對藥物的不良反應較為敏感。

2.2.2 年齡 嬰幼兒的臟器功能不健全，對藥物作用的敏感性高，藥物代謝速度慢，肝臟排泄功能差，藥物容易通過血腦屏障，所以不良反應的發生了率較高，而且其臨床上的不良反應也可與成年人不同。兒童容易對中樞抑制藥、影響水鹽代謝和酸堿平衡的藥物出現不良反應，老年人存在著不同程度的器官功能退化，藥物代謝速度慢，血中血漿蛋白含量降低等情況，藥物不良反應的發生率一般較高。

2.2.3 血型 血型對藥物不良反應的報道不多，已經發現，少數婦女用口服避孕藥以后出現血栓，A型血的婦女出現這種不良反應的發生率高于O型血的婦女。

2.2.4 患者的病理狀況 ①用藥者的病理狀況影響藥物不良反應的臨床表現和發生率。如：便秘患者，口服藥物在消化道內停留的時間長，吸收量多。②本身患腦膜炎或腦血管疾病，容易誘發神經系統的不良反應。③中耳炎或中耳炎病史者，小劑量的氨基糖苷類抗生素也可能引起聽神經的損害。④曾有心絞痛病史，應用腎上腺素后容易引起心絞痛的發作。⑤患毒性甲狀腺腫者對腎上腺的作用也較明顯。⑥肝臟疾病對藥物不良反應的影響：許多藥物進入人體后，主要經過肝臟進行代謝，肝臟疾病或肝功能不良時，用藥后容易導致不良反應。⑦個體差異：由于遺傳、新陳代謝、酶系統以及生活習慣，煙酒嗜好等方面存在差異，人與人之間在藥物不良反應方面也存在差異。

2.3 其他因素

2.3.1 不合理用藥 誤用、濫用、處方配伍不當等，均可引起藥物不良反應。

2.3.2 長期用藥 慢性疾病的患者，長期服用藥物，極易引起不良反應的發生，甚至由于藥物蓄積作用而中毒。

2.3.3 合并用藥 2種以上藥物合用，不良反應的發生率為3.5%，六種以上藥物合用不良反應的發生率為10%，15種以上藥物合用不良反應的發生率為80%［3］。

各種藥品都可能存在不良反應，中藥也不例外，只是程度不同，或是在不同人身上發生的幾率不同。出現藥物不良反應時也不必過于驚慌，患者用藥時一定要仔細閱讀說明書，如果出現了較嚴重或說明書上未標明的不良反應，要及時向醫生報告。

3 怎樣做到安全合理用藥

3.1 不能輕信藥品廣告，有些廣告夸大藥品的有效性，而對藥品的不良反應只字不提，容易給缺乏一定醫療常識的患者造成誤導。

3.2 不要盲目的相信新藥、貴藥、進口藥，有些患者認為，凡是新藥、貴藥、進口藥一定是好藥，到醫院里點名讓醫生給開好藥或在不清楚自己病情的情況下就到藥店自己買藥，這都是不可取的做法。

3.3 能夠不使用藥物治療時，盡可能不使用藥物，靠機體的免疫及自身調節，任何藥物都存在一定的毒副作用。

3.4 使用藥物時，特別是處方藥，應主動向醫生或藥師進行用藥咨詢，因每個人的個體差異、性別、年齡、血型及生活習慣的因素影響，對藥物的使用劑量、使用劑型及給藥途徑也有所不同，切勿憑自己的主觀臆斷去隨便亂用藥物。

3.5 能夠口服的藥物，最好不使用注射劑，以最大程度減少藥物不良反應的發生。

3.6 藥品消費者應該提高自我保護意識，用藥后如出現與機體異常的反應，應該停藥就診由臨床醫生診斷治療，有些人服用藥物后出現可疑的不良反應，不要輕易的下結論，要由有經驗的藥師或醫生認真地進行因果關系的分析評價，并做出最后的結論。

隨著人們對健康和生活質量問題的日益關注，藥品不良反應也越來越引起全社會的重視，國家正在建立和健全藥品不良反應監測報告制度，盡量避免和減少藥品不良反應給人們帶來的各種危害，在此同時，人們應抱著無病不隨便用藥，不輕易相信減肥藥物及一些保健品，平時多吃一些水果蔬菜，多參加體育運動，讓自己有一個健康的身體，有病時要對癥下藥，合理用藥，做到經濟做小化，療效最大化。以正確的心態對待藥品不良反應，正確服用和保管藥品，不斷提高用藥水平，從而達到藥品真正地安全性、有效性、經濟性和適用性，使藥品能夠更好的服務于患者，在人們的醫療保健中發揮優良的作用。

［1］《藥品不良反應報告和監測管理辦法》2004年3月4日發布施行．

［2］徐年夲，林國生.合理應用抗菌藥物管理工作的經驗探討藥物不良反應和臨床合理用藥策略．中華醫院感染學雜志．

［3］劉嬋娟，徐向華，竇慶安.臨床藥物不良反應及處理.人民教育出版社．