纖維膽道鏡經 T管竇道治療膽道術后殘余結石

余武林

纖維膽道鏡經 T管竇道治療膽道術后殘余結石

余武林

目的 總結纖維膽道鏡經 T管竇道治療膽道手術后殘余結石的手術處理技巧。方法 回顧我院 2008～2010年共收治 92例膽道結石手術后結石殘留的患者,行纖維膽道鏡經 T管竇道取石術。結果 92例患者共取石138次,平均每例取石1.5次,除 4例未取凈,其余88例均取凈結石,結石取凈率為 95.7%。結論 纖維膽道鏡經T管竇道取石治療膽道手術后殘余結石效果顯著,使膽道結石患者術后殘余結石的取出有了全新的手術方法,極大地減輕了患者的痛苦。

纖維膽道鏡;T管竇道;殘余結石

膽道結石手術后殘余結石并不少見,尤其是肝內膽管結石,據國內外資料統計,常規手術后結石殘余率為 30.4%[1],主要原因是術中結石不便取出或不能取盡,而為了減少手術時間,留待術后二次取石,或由于條件限制,術中未能發現而遺漏的結石。從 2008年 11月至 2010年 11月,我院共收治膽管結石手術后殘余結石 92例,應用纖維膽道鏡經T管竇道取石,效果滿意,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組 92例,男 40例,女 52例,年齡 76～26歲,平均 58歲。其中肝內膽管殘余結石 58例,肝外膽管殘余結石 20例,肝內外膽管均有結石殘余 14例。均是膽總管切開取石、T管引流術后,其中前次手術是開腹手術的 34例,腹腔鏡手術的 58例。

1.2 方法

1.2.1 殘余結石的診斷方法 92例中 18例是行腹腔鏡膽總管探查取石但結石未能取出或未能取盡,而行T管引流術,留待術后二次取石者;48例是術后經T管行膽管造影,發現膽管內有負影、膽管中斷,而診斷出有殘余結石的;另有 26例術后經 T管行膽道造影顯示正常,或顯示異常但未能診斷出膽道殘余結石,而行B超檢查做出的診斷。

1.2.2 取石方法 在膽總管探查取石、T管引流術后4周后或 6周后(開腹手術于術后第 4周后、腹腔鏡手術在術后第 6周后)開始取石。均以利多卡因輔以杜冷丁局麻,拔出 T管后,常規消毒鋪巾,經腹壁 T管竇道置入纖維膽道鏡,先檢查肝內膽管,再檢查膽總管,在直視下以取石網籃將結石取出。術中以生理鹽水(加慶大霉素)沖洗膽道,有泥沙樣結石及膿苔、絮狀物均可沖出,術畢重新放置 T管,并開放 T管引流 72 h。如一次取不凈,可于一周后再取,直到直視下未見到結石,并經 T管造影和 B超檢查確認膽管內無結石為止。取石術后常規應用抗生素 3 d,并加用消炎利膽、溶石排石藥物治療。

2 結果

本組 92例膽管結石手術后殘余結石患者共取石 138次,平均 1.5次,肝外膽管殘余結石操作簡單,基本可以一次取凈,肝內膽管結石取石相對困難些,但基本也可以一次取凈,只是有些遠端小膽管結石取出困難,不易一次取凈,需多次取石,本組一例患者取石達 9次。本組中有 4例因殘余結石位于 3級以上膽管遠端,無法取出,其余 88例均全部取凈結石,結石取凈率為 95.7%。纖維膽道鏡經T管竇道取石后,有 8例患者出現一過性發熱,3例患者出現膽道出血,均經對癥處理治愈,無一例出現嚴重并發癥,術后隨訪 3個月至半年,亦未有嚴重并發癥發生。

3 討論

膽道結石的治療,目前仍以手術治療為主,但術后結石殘余的發生率很高,是較難解決的問題,曾經被稱為良性疾病中的“不治之癥”。自纖維膽道鏡應用于臨床后,對于術后殘余結石的治療有了明顯的進步,據報道,應用纖維膽道鏡治療膽道結石手術后殘余結石的效果顯著,取石成功率最高可達99%以上[2]。外科醫生可以通過纖維膽道鏡在直視下取石,同時可了解膽管有無狹窄及狹窄的部位,結石是否嵌頓等常規手術無法解決的問題,使膽道結石術后殘余結石的處理有了保證。我們應用纖維膽道鏡治療的 92例膽管結石術后殘余,體會如下。

3.1 術前處理 首先,在膽總管 T管外引流術后 4周后或 6周后,經T管行膽道逆行造影及 B超檢查,以確定結石的存在,及結石的部位、大小、數量。在行膽道鏡取石術前 1～2 d開放 T管引流,防止細菌在引流管內聚集,減少膽管炎的發生。并了解患者的一般情況,如血小板,出凝血時間等,凝血異常者應先糾正再行手術。其次,術前禁食 6 h,禁水 4 h,防止術中嘔吐。在膽道鏡取石前30m in鹽酸哌替啶針 100mg和山莨菪堿針10mg,拔出T管前經T管注入 10%利多卡因針10ml和25%硫酸鎂針 10ml,并讓患者左側臥位 10min,以便使膽管十二指腸乳頭肌松弛,防止其痙攣,利于鏡檢操作。再次,術中嚴格無菌操作,鏡檢時將生理鹽水輸液瓶連于膽道鏡上,每500ml生理鹽水內加入大慶霉素針 16萬 U,以防感染。

3.2 不同部位結石的取出 對于膽總管內＜1.0cm而未嵌頓的浮動結石,一般不難取出,操作相對簡單,采用網籃套取、三爪鉗直接拉出。而對于直徑 ＞1.0cm的結石或嵌頓的結石,由于竇道較小,往往卡在竇道與膽管交界處而難于取出,如硬性往外拉,則可能引起膽道出血或結石碎掉,我們采用:①注入無菌液體石蠟潤滑,以助結石拉出;②用活檢鉗將結石慢慢咬碎再取出或沖出;③在結石周圍注入復方甲基淑丁醚15ml,一周后再取。

肝內膽管結石:位于 3級或 4級的肝內膽管結石,往往膽道鏡難于進入該處,無法直視取出,可于術中觀察,如發現膽管開口處有膽泥或絮狀物,要高度懷疑其內有殘石,處理如下:①將膽道鏡盡量靠近該膽管開口處,把取石網籃插入膽管內,張開取石網,并反復張合,將結石套住取出,或夾碎后再用細導尿管插入膽管內,反復沖洗,可將結石沖入較大的膽管內再行取出;②如遇結石嵌頓較緊,無法取出,可用生理鹽水加壓持續沖洗,以使膽管輕度擴張,結石松動后即可沖出;③對于小結石或泥沙樣結石,有時與黏液、血塊黏附于膽管壁上,不易取出,可注入雙氧水,即可將黏附于膽管壁上的結石沖掉,也可接上吸引器,反復沖洗抽吸,即可吸出。

結石殘余合并膽管狹窄:膽管狹窄,多數情況下,都是膽管開口處相對狹窄或膜狀狹窄,多為炎性狹窄[3],用取石網通過狹窄處,張網套住結石,持續用力外拉,用套住的結石來擴張膽管,一般均可成功,只要是膽道鏡能通過,則取出結石通過并不困難。

3.3 術后處理 取石結束后,重新插入適當的 T管,這是殘余結石能否取凈的重要環節。T管插入過深,可使患者腹部不適,引流不暢,或戳破竇道,造成膽汁性腹膜炎。T管插入過淺,則膽總管處竇口可很快閉合,且T管易滑脫,如結石未取盡,則失去再次取石的機會。術后持續膽道引流 1～2 d后,再行膽道造影、B超檢查,觀察有無殘余結石,如仍有結石存在,需再次行膽道鏡取石,直到結石取盡為止,兩次取石時間需間隔一周左右,可反復取石,本組一例最多取石達 9次。如經膽道鏡檢查、T管造影、B超檢查證實結石已經全部取盡,T管開放 6～12h,無異常后可拔出 T管。

3.4 并發癥的處理 膽道鏡經T管竇道取石安全可靠,并發癥少。嵌頓結石取出時可能局部有疼痛不適,經膽道鏡注入利多卡因后即可緩解。

發熱:手術刺激及操作中的污染均可能導致感染而引起發熱,應用抗生素可很快消退。術中嚴格無菌操作及用來沖洗的生理鹽水中加入慶大霉素針,可有效預防感染。

膽道出血:取石過程中膽道常有少許出血,尤其是嵌頓結石或結石過大或膽道狹窄者,用生理鹽水或少許雙氧水沖洗后多可停止,術中操作應盡量輕柔,可有效地減少膽道出血。

T管滑脫:有少數患者重新放置T管時因瘺管狹小,T管難于放置到位,可用大號導尿管代替,但導尿管易滑脫出,故一定要固定妥當。

腹瀉:由于術中持續生理鹽水沖洗,注入過多的鹽水到腸道內,可引起部分患者腹瀉,并無大礙,囑患者注意保暖,癥狀1～2 d即可緩解。

3.5 預防結石復發 膽道鏡取石后,常規應用消炎利膽、溶石排石藥物,可排出小的或泥沙樣的結石,可防止或緩解結石復發。而對于未能取盡結石者,應用消炎利膽、溶石排石藥物治療,亦可松動嵌頓的結石,利于再次取石,同時也可起到保護肝功能的作用。

[1] 黃志強.手術后膽管殘石的過去、現狀與對策.中國實用外科雜志,2000,20(9):515-516.

[2] 馮秋實,張寶善,魏九九,等.疑難肝內結石的膽鏡治療.中華肝膽外科雜志,2000,6(3):168-169.

[3] 劉建輝,李全福,邵青龍,等.膽道鏡治療膽管殘余結石的臨床研究.腹腔鏡外科雜志,2009,14(11):848-850.

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