脊髓型頸椎病前路手術療效分析

李學鋒 聶林

脊髓型頸椎病前路手術療效分析

李學鋒 聶林

目的 分析脊髓型頸椎病前路手術的療效,探討提高頸椎前路手術的技術因素。方法對 38例脊髓型頸椎病患者前路減壓后分別采用椎間融合器和椎間植骨加內固定兩種方式進行治療和隨訪,按照日本骨科協會(JOA)評分標椎進行療效評價。結果 經過平均12個月的觀察隨訪,神經功能明顯改善,JOA評分由術前平均 9.1分,恢復到術后平均15.3分。術后 6個月椎間植骨 100%融合,無椎間融合器移位、鋼板螺釘斷裂現象。結論 頸椎前路手術中徹底減壓是手術近期療效的關鍵因素,充分植骨、內固定是確保遠期療效的因素。

脊髓型頸椎病;前路減壓;融合

脊髓型頸椎病是由于頸椎退行性變后造成脊髓受壓引起的一系列病癥,是骨科的常見疾病,通過椎間減壓或椎體次全切除的前路減壓手術可改善患者的癥狀。自 2000年 2月至2005年 12月,我院采用頸椎前路減壓、椎間融合器植入和植骨加鋼板內固定的方法治療 38例脊髓型頸椎病,取得良好效果,現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組共 38例,其中男 24例,女 14例;年齡42～67歲,平均 55歲。術前常規攝頸椎正、側、斜位及動力側位 X線片,所有病例均經MRI確診。頸髓節段性受壓,其中單節段 24例,雙節段9例,3節段 5例。單純頸椎間盤突出19例,合并頸椎管狹窄13例,合并OPLL6例。術前JOA評分最低 8分,最高 11分,平均 9.5分。椎間融合器組 17例,植骨加鋼板內固定 21例。

1.2 術前準備 向家屬及患者講解病情,消除患者的顧慮,并進行氣管和食管的推移訓練。

1.3 手術方法 頸叢麻醉或氣管內插管全麻,取仰臥位,保持頸部輕度后伸位。作頸右前方橫行切口或縱切口,沿胸鎖乳突肌前內側緣進入,顯露椎體、兩側頸長肌、前縱韌帶及椎間盤。椎間隙插入針頭在 C型臂X光機透視定位后,用髓核鉗和刮匙摘除病變椎間盤、骨贅、后縱韌帶,再向周邊底部潛行擴大減壓,暴露硬膜囊,確認減壓徹底后,取帶三面骨皮質的自體髂骨修剪后植入減壓椎體間隙。21例單純植骨加用鋼板螺釘內固定,17例取下少量的髂骨植入頸椎 Cage中后打入椎體間隙,并在其周圍塞緊碎骨屑后加用鋼板螺釘內固定。沖洗切口,切口內置橡皮引流條 1枚,按層次縫合切口。術中固定完畢后拍片留存質料。

1.4 頸托保護 3個月。術后 3、6、12個月隨訪攝頸椎正、側位X線片,觀察Cage及鋼板螺絲釘位置有無偏斜、松動、滑脫或斷裂,了解植骨融合情況。

1.5 療效評價標準 以日本骨科協會(JOA)評分系統為療效評價標準,記錄患者術前、術后 3個月、6個月、12個月時的JOA分值。

術后改善 =(術后評分-術前評分)/(17-術前評分) ×100%

療效依術后改善率分為四級:優(80%以上)、良(50%～70%)、可(5%～49%)及差(5%以下)。術后部分病例為明確椎管內情況還進行CT或MRI檢查。

2 結果

2.1 臨床效果 38例患者術后切口均一期愈合,優 13例,良 19例,可 4例,差 2例。JOA評分術前平均 9.1分,術后平均為 15.3分有明顯提高。改善率平均為78.4%,植骨加鋼板內固定組改善率為78.8%,Cage組為78.3%,兩組比較無顯著差異。

2.2 影像學結果 38例中,除2例Cage輕度下沉進入上下椎體中外,其余未見植骨塊塌陷、下沉及融合器脫出、移位,鋼板、螺絲釘也未見松動、斷裂現象,X線片顯示術后 6個月植骨均骨性融合。

2.3 術后并發癥 2例出現聲音嘶啞,1例 1周后恢復,1例對癥治療3個月復查時完全恢復;2例Cage輕度下沉,自訴輕微肩部疼痛,對生活無任何影響,工作正常。

3 討論

3.1 脊髓型頸椎病在影像學上存在頸椎一個或多個節段椎體后緣骨質增生、骨贅形成及椎間盤變性、突出等病理改變,造成頸脊髓前方一個或多個平面的受壓。雖然此種情況通?？赏ㄟ^后路減壓來治療,但后路減壓是間接減壓,特別是當頸椎生理曲度變直甚至呈后凸畸形時,后路減壓的效果很差。經前路減壓可以直接解除來自脊髓前方的壓迫,目前被認為是治療多階段頸椎病的有效方法[1]。

3.2 脊髓型頸椎病的致壓因素包括突出的椎間盤、增生的骨贅、骨化的后縱韌帶及增生肥厚喪失彈性的黃韌帶。1958年Cloward和Smith Robinson分別報道了頸椎前路手術減壓的方法和效果,隨著科技的進步,前路切除范圍逐漸擴大,包括椎間盤、部分相應椎體骨贅、骨化的后縱韌帶等。徹底減壓是頸椎前路手術的首要目的,有學者認為椎間隙減壓僅去除髓核組織,最多去除后纖維環,不可逾越后縱韌帶,椎體切除大多保留椎體后壁皮質骨甚至更多。我們在手術中徹底去除硬膜囊前方的所有病變組織,直至能直接觀察到硬膜囊充盈和脊髓波動,從而達到了徹底減壓的目的,取得了良好的臨床效果。本組患者的JOA評分由術前 9.1分,恢復到術后 15.3分,改善率為 78.8%。

3.3 脊髓型頸椎病的手術時機,脊髓型頸椎病是一種慢性進展的疾病,不同患者的發展和轉歸有很大的差異,但是當頸椎的代償間隙消失或頸椎失穩后,脊髓的損害會持續的加重,并出現不可逆的變化,因此脊髓型頸椎病應早期診斷。經正規的保守治療無效或癥狀逐漸加重時,應選擇手術治療。

3.4 頸椎前路減壓后,恢復椎間隙高度,擴大椎間孔,增加椎管的有效容積,植骨融合是保持長期良好療效的保證。內固定只是獲得骨性融合的一種手段[2],只有植骨融合后才能保證頸椎的穩定性,因此術者應認真的對待植骨融合。術中徹底刮除植骨床的軟組織和椎體的上下終板,植入自體骨后,應用頸前路鋼板螺釘內固定。本組病例經過術后 6個月隨訪,植骨全部骨性融合,無骨不連發生。

3.5 頸椎內固定的目的在于對頸椎施行減壓手術后,提供即刻穩定,為植骨融合創造條件,前路固定能切除脊髓前方的壓迫消除頸椎前柱不穩。而對術前節段不穩定的患者則建議使用椎間融合器,可較單純植骨獲得更高的植骨融合率[3]。兩個以上椎體次全切除加劇椎體間不穩,單純植骨或融合器植入后使用前路鋼板可增加椎體矢狀位的穩定性,提高植骨融合率[4]。對于三個及以上節段的融合術,應加用鈦板固定,否則會有較高的假關節形成率[5]。隨著科技的發展,各種新型脊柱內固定器械不斷涌現,提高了手術療效。但隨著手術的廣泛開展,亦出現了盲目和過分依賴內固定從而導致一些與內固定相關的并發癥發生,國內已有進行 2～3次翻修術的報道[6]。這必須引起重視。

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272172中國煤礦創傷學會創傷研究所/兗礦集團第三醫院(李學鋒);山東大學齊魯醫院創傷骨科(聶林)