1例左側自發性氣胸合并支氣管哮喘患者的麻醉處理

孫強

1 臨床資料

患者:男，57歲，因“左胸悶，胸痛，呼吸困難5 h”。診斷左側自發性氣胸入院準備手術治療，患者既往有哮喘病史20余年，擬急診行胸腔鏡探查術。術前訪視患者，一般狀態尚可，端坐呼吸，氣管右偏，左肺有皮下氣腫，叩診呈鼓音，聽診左肺呼吸音消失，右肺有喘鳴音，血壓110/60 mm Hg，心率110次/min，胸片示:左側氣胸，左側皮下氣肺。心電圖示:竇性心動過速，肺功能測定中度阻塞，其余檢查未見異常。

2 處理

2.1 術前處理 考慮到患者情緒可能對哮喘影響較大，因此適當的鎮靜是非常必要的，另外，患者心率偏快，給予術前用藥:地西泮10 mg，東莨菪堿0.3 mg肌內注射。

2.2 藥物準備 維庫溴銨不誘發組胺釋放，為支氣管哮喘患者首選肌松劑，異氟醚，安氟醚對支氣管有擴張作用，丙泊酚有氣道保護作用，安定，咪唑安定，氯胺酮，麻黃堿均有舒張氣道平滑肌作用，可用于哮喘患者，阿曲庫銨，嗎啡，硫噴妥鈉有組胺釋放作用，應慎用。芬太尼在離體實驗中也有舒張氣道平滑肌的作用，但在活體有擬副交感的作用，需和抗膽堿藥合用。

2.3 術中處理 選擇全身麻醉，全身麻醉的宗旨是誘導平穩，蘇醒平穩，適當的麻醉深度［1］，置入喉鏡插管前用1%利多卡因對喉頭，聲門充分表面麻醉后置入氣管導管，動作要輕柔，以防止支氣管痙攣急性發作。該患者雙腔氣管插管后，夾閉左側支氣管，聽診右肺有哮喘音。氣道壓2.3 kPa，呼吸末CO245左右，給與氣管內反復吸痰，靜脈點滴甲基強的松龍80 mg，氨茶堿 150 mg，10 min后，氣道壓減至 1.7 kpa，BP135/80 mm Hg，SpO296%，呼吸18次/min，呼氣末PETCO235 mm Hg，術中持續泵注丙泊酚加少量吸入異氟醚保持適當麻醉深度，間斷靜脈注射芬太尼和維庫溴銨，同時間斷吸痰，以保持呼吸道通暢，手術歷時90 min，術中平穩，術畢拔除氣管導管，患者生命體征平穩，送回病房。

3 討論

支氣管哮喘患者往往并存呼吸功能減退或心肺功能代償不全，麻醉風險極大，術中及術后容易出現急性呼吸衰竭等嚴重并發癥，危及患者生命。

3.1 對支氣管哮喘麻醉實施要點 ①進行呼吸循環功能監測，維護呼吸循環功能的穩定。②嚴格掌握麻醉藥用量和麻醉藥物選擇。③可在插管前靜脈推注利多卡因1～2 mg/kg，防止發生反射性支氣管收縮［2］。④誘導中發生支氣管痙攣，可首選氯胺酮加肌松劑進行插管。⑤自主呼吸存在，同時又有滿意的潮氣量可在深麻醉下拔管［3］。

3.2 麻醉期間支氣管痙攣，哮喘急性發作原因 ①氣管插管不當。②麻醉深度不夠。③藥物選擇不當。④分泌物等對氣道刺激。

3.3 麻醉期間發生支氣管痙攣，哮喘急性發作的處理 ①明確誘因，消除刺激因素。②加深麻醉，抑制反射和刺激。③吸入β2-受體激動劑(如沙丁胺醇200～400 μg)茶堿類藥物(氨茶堿5 mg/kg)或糖皮質激素(氫化可的松1～2 mg/kg)亦有一定應用價值。④糾正缺氧和二氧化碳蓄積，必要時可手控通氣，以克服氣道阻力所致的通氣不足。

［1］岳云，吳新民，羅愛倫.摩根臨床麻醉學.第4版.北京:人民衛生出版社，2007:492.

［2］扈家強，王大柱.人體疾病與麻醉.第1版.天津科技翻譯出版公司，1994:184.

［3］莊心良，曾因明，陳伯鑾.現代麻醉學.第3版.北京:人民衛生出版社，2006:1520.