子宮瘢痕處胎盤植入剖宮產術中大出血1例

曹秀文

近年來，隨著剖宮產率的不斷升高，子宮瘢痕妊娠發病率也呈上升趨勢。據報道剖宮產后瘢痕子宮妊娠發生率為0.045%，是異位妊娠中非常罕見的[1]，，是剖宮產遠期并發癥之一，是子宮肌層妊娠中的一種特殊類型。由于剖宮產后瘢痕引起子宮內膜間質蛻膜缺乏或缺陷，導致受精卵在此處著床后常發生底蛻膜缺損，滋養層呈浸潤性生長至子宮壁，甚至穿透子宮壁，因瘢痕無收縮能力，開放的血管不能閉鎖可致難以控制的腹腔內大出血，嚴重時可危及患者生命。我院2010年11月收治一例子宮瘢痕處胎盤植入剖宮產術中大出血患者，現報告如下。

1 病例介紹

患者，女36歲，住院號80750，孕2產1，以孕37+5周，下腹部疼痛23 d，加重6 h為主訴，于2010年11月18日8時入院，末次月經:2010年2月27日，預產期2010年12月4日，停經40 d有輕度早孕反應，持續1個月自愈，孕5個月自覺胎動，孕6個月B超提示，前置胎盤，于23 d前因陰道出血量似月經量，下腹部疼痛在外院住院治療兩周后一直下腹疼痛，無陰道出血，6 d前腹痛加重急到市醫院，平素健康，于8年前因過期妊娠，產程進展順利，行剖宮產分娩1女活嬰，查體，血壓140/90 mm Hg，體溫36.6℃，脈搏87次/min，呼吸23次/min，輕度貧血貌，心肺未見異常，產科情況，宮高32 cm，腹圍96 cm，胎方位LOA，胎心音142次/min，律齊，子宮下段無明顯壓痛，無明顯宮縮感，彩超提示，妊娠9個月，胎兒存活，胎盤附著于子宮前壁下段向下延伸至后壁(完全性前置胎盤)，胎盤后出血，血常規WBC 8×109/L，RBC 317×1012/L，Hb 98 g/L，入院診斷:①2-1產:孕37+5周，LOA待產。②前置胎盤。③失血性貧血。④瘢痕子宮。⑤胎盤早剝。

于2010年11月18日14時在硬膜外麻醉下行子宮體部剖宮產術，術中見子宮下段宮壁軟，血管迂曲增粗呈紫黑色，膀胱后壁及腹膜反折與子宮瘢痕粘連緊密，且胎盤附著于子宮前壁下段，故行子宮體部剖宮產，切口延及部分胎盤，立即以LOA娩出1女活嬰后見胎盤附著處大量出血，立即徒手剝離胎盤，出血更多，且胎盤不易剝離，隨后患者意識喪失，血壓零，呼吸停止，心率慢而弱，律不齊，立即行氣管插管接呼吸及建立呼吸，靜脈切開輸入，大量新鮮血及其他相應搶救藥物，結扎子宮動脈行子宮切除術，術后經抗炎，輸血，支持預防多臟器功能衰竭等，治療后痊愈出院，病理報告，子宮體下段植入性胎盤侵入子宮壁全層達漿膜層。

2 討論

剖宮產后子宮瘢痕處胎盤植入，胎盤后出血，且達孕37+5周，臨床上實屬罕見，剖宮產后子宮瘢痕處妊娠者，孕早期，不宜立即行剖宮術，可先行MTX(胺甲喋呤)治療。待胚胎死亡，血HCG下降至接近正常水平，在B超監護下行剖宮術，術后再輔以藥物治療。孕中期應根據患者的情況具體分析，嚴密觀察如有陰道大出血或先兆子宮破裂時，因立即剖宮產終止妊娠，并切除子宮，搶救患者生命，不適宜用米索前列醇藥物引產以及依沙吖啶引產，否則易致瘢痕子宮破裂面切除子宮，基至危及患者生命，值得臨床借鑒[2]。孕晚期應立即剖宮產終止妊娠，同時切除子宮，尤其是胎兒已成熟，就更應及早手術治療，否則易致陰道大出血或子宮破裂而危及患者生命。

[1]盂凡.11例剖宮產瘢痕妊娠1例臨床分析和局部注射MTX療效觀察.實用婦產科雜志，2000，20(5):274-275.

[2]何秀萍，安牧子，吳春鳳.藥物流產致瘢痕子宮破裂5例臨床分析.中國實用婦科雜志，2004，20(1):2.