遲發(fā)性難治的外傷性頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺1例報(bào)告

楊輝 李大明 姚天春 郭洪松

外傷性頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺(TCCF)是一組神經(jīng)眼科綜合征，是頸內(nèi)動(dòng)脈和海綿竇之間的動(dòng)靜脈交通，通常表現(xiàn)為搏動(dòng)性突眼、結(jié)膜充血、顱內(nèi)雜音。TCCF的供血?jiǎng)用}為頸內(nèi)動(dòng)脈或其分支。大多數(shù)TCCF在傷后幾周內(nèi)出現(xiàn)癥狀，僅有少數(shù)在晚期出現(xiàn)癥狀，現(xiàn)將我科近期收治1例頭部外傷后60 d出現(xiàn)的TCCF報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料陳某某，男，15歲。因車禍2個(gè)月后出現(xiàn)逐漸出現(xiàn)突眼，視力下降，到眼科就診，一直以眼科疾病治療，突眼及視力下降未改善，進(jìn)行性加重，單眼受累。

1.2 臨床表現(xiàn)患側(cè)持續(xù)眶部雜音。眼球突出、視力下降、結(jié)膜充血、無眼球運(yùn)動(dòng)障礙。眼底:視盤水腫、視網(wǎng)膜靜脈增粗迂曲。

1.3 影像學(xué)表現(xiàn)頭部CT顯示右側(cè)眼球突出，眶組織輕度腫脹。右眼上靜脈明顯擴(kuò)張迂曲，眶上裂增寬。右側(cè)海綿竇擴(kuò)大膨脹呈球形。左側(cè)眼上靜脈略擴(kuò)張，左側(cè)海綿竇略擴(kuò)張。

DSA:漏口位于右側(cè)，引流靜脈為眼上靜脈。

1.4 治療方法局麻下，Seldinger法穿刺股動(dòng)脈，置一8F動(dòng)脈鞘，5F導(dǎo)管行全腦血管造影及頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞實(shí)驗(yàn)。全身肝素化，將8F導(dǎo)管置于頸內(nèi)動(dòng)脈頸段，根據(jù)瘺口大小選擇球囊，將球囊緩慢送入瘺口，緩慢推注60%的造影劑，使球囊充盈，緩慢牽拉球囊導(dǎo)管解脫球囊，由于瘺口過大，按上述方法填塞4球囊，仍不滿意，由于Bot實(shí)驗(yàn)陰性，將瘺口和患側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈一起閉塞。再次造影證實(shí)手術(shù)滿意，拔出導(dǎo)管，穿刺部位壓迫止血后加壓包扎固定，靜臥24 h，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征。

2 結(jié)果

治愈，顱內(nèi)雜音消失。術(shù)后一周眼科檢查:突眼、結(jié)膜充血水腫明顯減輕。隨訪3個(gè)月，未復(fù)發(fā)，突眼、結(jié)膜充血水腫明顯消失。視力較術(shù)前有一定的進(jìn)步。

3 討論

3.1 頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺分型根據(jù)Barrow分型屬于外傷性A型CCF中。大多數(shù)外傷性CCF在傷后數(shù)天到幾周內(nèi)出現(xiàn)明顯的臨床癥狀僅有20%2個(gè)月以上出現(xiàn)癥狀，只有當(dāng)海綿竇內(nèi)壓力增高到一定程度時(shí)，產(chǎn)生反流(單向或多向)以海綿竇前部的眼上靜脈最為明顯，突出表現(xiàn)為眼部靜脈迂曲擴(kuò)張、淤血、組織水腫、眶容積增加、眶內(nèi)壓增高導(dǎo)致眼球突出、結(jié)膜出血水腫、視力下降。所以患者往往到眼科治療，直到出現(xiàn)明顯的顱內(nèi)雜音。才考慮到是頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺。延遲診斷的原因?yàn)槭軅?dāng)時(shí)，瘺口較小、局部血腫、引流靜脈受壓閉塞;或者是假性動(dòng)脈瘤未破裂[1]。因此久治不愈的單眼視力下降、眼球突出、結(jié)膜充血的患者應(yīng)考慮TCCF，尤其是有頭部外傷史的患者，以免延誤治療，即使治療瘺口閉塞，視力恢復(fù)也不理想。及時(shí)診斷是保護(hù)視力的關(guān)鍵。

3.2 治療TCCF的治療目的是使海綿竇動(dòng)靜脈引流正常，解除所屬靜脈系統(tǒng)的壓力，從而消除顱內(nèi)雜音，使眼球回縮，防止眼缺血，保護(hù)視力;重塑受傷的顱內(nèi)血管，保證腦組織的正常血液供應(yīng)，防止缺血或出血[2]。治療方法有栓塞術(shù)、Dolenc所主張的直接手術(shù)[3]。栓塞術(shù)分為靜脈入路和動(dòng)脈入路。首選的是動(dòng)脈入路可脫性球囊栓塞術(shù)。直接手術(shù)要求較高的顯微神經(jīng)外科技術(shù)，推廣有技術(shù)瓶頸。僅在多次介入治療失敗或復(fù)發(fā)時(shí)應(yīng)用。目前治療CCF的首選方法是經(jīng)動(dòng)脈入路可脫性球囊栓塞術(shù)。是簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)、療效好的方法。栓塞術(shù)治療TCCF的理想方法是既能封閉瘺口，又能保持頸內(nèi)動(dòng)脈通暢。本病例屬于難治性CCF即經(jīng)動(dòng)脈途徑不能用球囊治愈的CCF。多次嘗試失敗，只能退而求其次，將頸內(nèi)動(dòng)脈和瘺一起閉塞，達(dá)到治療目的。

總之，對(duì)于遲發(fā)癥狀在診斷上:外傷后出現(xiàn)典型或不典型的癥狀，應(yīng)警惕TCCF。治療上以栓塞術(shù)為首選。至于難治性的CCF與遲發(fā)性頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺之間是否存在必然聯(lián)系，文獻(xiàn)上沒有報(bào)告，作者本人經(jīng)歷較少，需要大宗病歷的前瞻性研究得出結(jié)論。

[1]王忠誠.王忠誠神經(jīng)外科學(xué).武漢:湖北科技出版社，2006:839.

[2]劉承基.腦血管外科學(xué).南京:江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，2000:352.

[3]Dolenc VV，Lipovsek M，Slokan S.Traumatic anmeurysm and carotid-cavernous fistula following transsphenoidal approach to a pituitary adenoma:treatment by transcranial operation.Br J Neurosurg，1999，13(2):185-188.