靜脈溶栓治療急性心肌梗死臨床分析

孫軼睿

急性心肌梗死(AMI)是一種較常見的心血管急癥，早期恢復(fù)冠脈血流，促進(jìn)心肌再灌注，是治療AMI的關(guān)鍵[1]。我院用尿激酶(UK)靜脈溶栓治療AMI 58例，取得滿意效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料本組符合中華心血管學(xué)會制定的AMI診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]患者58例，其中男38例，女20例;年齡31～67歲，平均57.7歲。心肌梗死部位:前壁心梗24例，下壁心梗23例，下壁+后壁心梗8例，后壁+前壁心梗3例。發(fā)病時間:發(fā)病至溶栓開始6 h以內(nèi)31例，6～12 h 23例，12～24 h 4例。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)全部患者均符合以下條件:①年齡＜70歲。②持續(xù)胸痛超過30 min，口含硝酸甘油無效。③心肌酶主要為血清肌酸激酶及MB同工酶明顯升高，符合AMI動態(tài)變化。④前壁心肌梗死時心電圖上相鄰2個或以上胸前導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥0.2 mV;下壁心肌梗死時Ⅱ、Ⅲ、avF中2個或以上導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥0.1 mV。⑤無溶栓治療禁忌證。

1.3 方法溶栓治療前檢查血常規(guī)、血小板記數(shù)、纖維蛋白原定量(Fib)、凝血酶原時間(PT)、全血凝固時間(CT)及出血時間(BT)。給予腸溶阿司匹林0.3 g嚼服，將哈爾濱三聯(lián)藥業(yè)有限公司生產(chǎn)的尿激酶150萬U加人0.9%鹽水中或5%葡萄糖液100 ml中，30 min內(nèi)靜脈滴注完。監(jiān)測APTT時間，待其恢復(fù)至正常的1.5～2.0倍之間時開始應(yīng)用靜脈肝素鈉800 U/h，根據(jù)APTT情況調(diào)整肝素劑量。使APTT維持在1.5～2.0之間，持續(xù)應(yīng)用48 h后改皮下注射肝素鈣7500 U，12 h一次，連續(xù)應(yīng)用5 d后停用，服腸溶阿司匹林0.3 g，7 d后改為50～100 mg長期服用。

1.4 觀察指標(biāo)用藥后2 h內(nèi)胸痛的變化;溶栓前和溶栓后2 h內(nèi)每30 min復(fù)查心電圖1次;持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，重點(diǎn)監(jiān)護(hù)溶栓后2 h內(nèi)出現(xiàn)的心率失常;入院至溶栓后20 h每3 h復(fù)查CK-MB一次，觀察其峰值變化。

1.5 再通評定標(biāo)準(zhǔn)①溶栓后2 h內(nèi)心電圖抬高的ST回降＞50%。②溶栓后2 h內(nèi)胸痛緩減＞70%。③CK-MB峰值提前至14 h內(nèi)。④溶栓后2 h內(nèi)出現(xiàn)再灌注心率失常。符合①+③或①+②+④或②+③+④即為再通。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 13.3軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，計數(shù)資料以%表示，計量資料以(±s)表示，計數(shù)資料和計量資料比較分別采用χ2檢驗(yàn)和t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

58例AMI患者中，再通40例，占69.0%(40/58)，未通18例，占31.0%(18/58)。其中，發(fā)病6 h內(nèi)溶栓31例，再通26例(83.9%，26/31);6～12 h溶栓23例，再通13例(56.5%，13/23);12～24 h內(nèi)溶栓4例，再通1例(25.0%，1/4)。死亡5例(8.6%，5/58)，其中2例為心源性休克，2例死于心力衰竭，1例發(fā)生室顫搶救無效死亡。58例患者溶栓治療中出現(xiàn)并發(fā)癥共5例(8.6%，5/58)，其中血尿(+～++)3例，皮膚黏膜出血和輕微牙齦出血各1例，無過敏反應(yīng)及腦出血、大量咯血及消化道出血等嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生。

3 討論

AMI的治療關(guān)鍵是及時開通閉塞的冠脈，恢復(fù)心肌的再灌注。尿激酶是一種外源性人體纖維蛋白溶解系統(tǒng)激活劑，為酶類溶血栓藥，它直接作用于血塊表面的纖維酶原，通過激活體內(nèi)纖溶酶原產(chǎn)生纖溶酶，從而降解纖維蛋白凝塊、纖維蛋白原及前凝血子V和Ⅷ，使冠脈內(nèi)血栓溶解。部分藥物激活循環(huán)中的纖溶酶原而起全身溶栓作用。部分藥物迅速滲入血栓內(nèi)部，激活血栓中纖溶酶原而起局部溶栓作用。文獻(xiàn)報道[3]，AMI的治療效果取決于患者年齡、梗死部位、梗死面積、并發(fā)癥、溶栓距起病時間等因素。目前，AMI國際公認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)為發(fā)病6 h內(nèi)靜脈溶栓，而第1 h被稱為溶栓黃金時間，每延遲溶栓30 min，梗死面積將擴(kuò)大1.16%[4]。冠脈閉塞后6 h內(nèi)心肌組織學(xué)改變是可逆的，閉塞的血管如能及早重新開通，使受損心肌再灌注，可縮小梗死面積，緩解臨床癥狀，減輕或減少并發(fā)癥的發(fā)生[5]。

本組58例AMI中，溶栓后血管再通40例，再通率69.0%。其中發(fā)病6 h內(nèi)溶栓再通率達(dá)83.9%(26/31)。死亡率8.6%(5/58)，無過敏反應(yīng)及腦出血、大量咯血及消化道出血等嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生。研究結(jié)果提示了溶栓治療有助于恢復(fù)冠狀動脈血流通暢，從而挽救受損心肌組織和限制心梗面積的擴(kuò)大，有利于迅速改善心功能，減少并發(fā)癥和提高存活率。由此可見，溶栓距發(fā)病時間越短，冠狀動脈的再通率則越高，療效越好。

[1]劉國霞.尿激酶靜脈溶栓治療急性心肌梗死53例療效觀察.中國煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志，2006，9(5):471.

[2]中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會，中華心血管病雜志編輯委員會.急性心肌梗死診斷和治療指南.中華心血管病雜志，2001，29(12):710-725.

[3]陳紀(jì)林.急性心肌梗死的溶栓治療.中華醫(yī)學(xué)雜志，2005，1:69-70.

[4]張彪成.尿激酶靜脈溶栓治療急性心肌梗死42例.現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2007，23(24):3685-3686.

[5]林進(jìn)洪.尿激酶靜脈溶栓治療急性心肌梗死84例臨床觀察.遵義醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2007，30(2):176-177.