甲床損傷的外科治療

房鋒俊 鄭永超 紀(jì)云國(guó)

甲床損傷在手外科患者極為常見，由于指甲是手指遠(yuǎn)端具有特殊性的重要結(jié)構(gòu)，起到支持、保護(hù)指端皮膚的作用，并有輔助完成握持、捏、抓的重要功能。因此對(duì)甲床損傷的治療應(yīng)加以重視。近年來(lái)，我們一直重視、探討甲床損傷的手術(shù)治療方法，效果滿意，總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組分類并總結(jié)了178例甲床損傷手指，其中行甲床原位移植32指，取足趾甲床游離移植6指，吻合血管的游離拇甲瓣、趾甲瓣移植7指，其余均直接清創(chuàng)縫合。

1.2 治療方法

1.2.1 甲床裂傷 甲床裂傷分為單純裂傷和星狀裂傷，通過(guò)細(xì)致地清創(chuàng)，對(duì)裂口作適當(dāng)?shù)男拚?-0無(wú)創(chuàng)尼龍線縫合。由于甲床組織脆，縫合時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕柔，力求對(duì)合嚴(yán)密平整、無(wú)張力。如甲板存留，盡量將甲板原位縫合，并鉆孔引流。合并骨折時(shí)先處理骨折，骨折復(fù)位最好解剖復(fù)位，以免在修復(fù)甲床時(shí)造成張力或?qū)е轮讣谆巍?/p>

1.2.2 甲床撕脫傷 甲床撕脫傷多為自近而遠(yuǎn)的逆行撕脫，且于骨膜下，導(dǎo)致指骨外露。我們將甲床撕脫傷根據(jù)撕脫的程度分為部分撕脫和完全撕脫，部分撕脫指撕脫甲床尚有蒂部與甲床、皮膚相連;完全撕脫即脫離，撕脫甲床游離。部分撕脫傷通過(guò)觀察撕脫甲床的血運(yùn)情況決定手術(shù)方案。如撕脫甲床蒂部寬，甲床紅潤(rùn)，近側(cè)甲床緣滲血或經(jīng)過(guò)溫水熱敷后同樣滲血，可直接清創(chuàng)5-0無(wú)創(chuàng)線縫合。縫合后油紗覆蓋甲床，另加無(wú)菌棉球壓迫，適當(dāng)加壓包扎，避免甲床下血腫形成影響甲床成活，必要時(shí)可于甲床下放置橡皮引流條，48 h換藥拔處。如撕脫甲床蒂部窄或經(jīng)約10 min熱敷后仍然蒼白無(wú)滲血，處理方法同完全撕脫傷，行甲床回植術(shù)。保險(xiǎn)刀片適當(dāng)修整甲床傷口邊緣，用直徑1 mm克氏針于裸露指骨鉆孔，深達(dá)遂腔，間隔2～3 mm，鉆約3～5孔，以小孔滲血、滲液為宜，將甲床原位縫合，縫線留長(zhǎng)，打包加壓包扎，壓力適當(dāng)，術(shù)后12 d拆包。

1.2.3 甲床缺損 根據(jù)缺損的部位與程度，采取不同的處理原則。位于甲床遠(yuǎn)1∕2的遠(yuǎn)端缺損，如果沒(méi)有廢棄指的甲床供體，無(wú)論缺損1∕3還是1∕4，我們多采取短縮末節(jié)指骨甲粗隆，行殘端修整的手術(shù)方法。這樣手術(shù)簡(jiǎn)單，患者痛苦及花費(fèi)少，主要是不會(huì)給患者手指的外形與功能帶來(lái)太大的影響。如果患者對(duì)手指的美容要求高，可二期行甲床擴(kuò)大術(shù)，改善外形。對(duì)于甲床中、近1∕3缺損，我們按缺損的大小決定方案。缺損直徑在0.5 mm以內(nèi)，可通過(guò)換藥做保守治療，待創(chuàng)面肉芽生長(zhǎng)，利用再生瘢痕替代甲床。如缺損直徑大于0.5 mm，根據(jù)缺損的大小我們切取第二或第三足趾全層甲床游離移植，縫合方法及術(shù)后處理同甲床完全撕脫傷。犧牲次要功能保全主要功能，甲床供區(qū)可于骨膜上植皮或短縮縫合。對(duì)于甲床完全缺損，特別是合并手指末節(jié)背側(cè)皮膚缺損，除小指外，我們首選吻合血管、神經(jīng)的趾甲瓣游離移植，拇指行拇甲瓣移植，其余手指行第二趾趾甲瓣移植。

2 結(jié)果

評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：①指甲外形光滑。②甲上皮無(wú)粘連或切跡。③甲體附著能力。④無(wú)感覺(jué)過(guò)敏或疼痛［1］。優(yōu)：上述4條達(dá)到要求;良：基本達(dá)到要求;差：主要評(píng)定內(nèi)容未達(dá)到要求。所有病例甲床均一期成活，無(wú)一例出現(xiàn)甲床壞死，優(yōu)良160指，差18指，7例(拇)趾甲瓣修復(fù)術(shù)后隨訪3～6個(gè)月指甲生長(zhǎng)良好。

3 討論

指甲是構(gòu)成和保護(hù)指端的重要結(jié)構(gòu)，指甲的畸形不僅破壞了手部的美觀與完整，也使指端喪失了穩(wěn)定的捏持功能［2］。甲床是介于指甲與指骨之間的一種演化的真皮組織，由較厚的生發(fā)基質(zhì)和較薄的不育基質(zhì)組成，生發(fā)基質(zhì)位于甲弧影和甲根下，是指甲生長(zhǎng)的基根，不育基質(zhì)是指甲生長(zhǎng)的“模板”，甲床損傷處理不當(dāng)，除影響創(chuàng)面愈合，造成指端和指甲畸形。隨著人們生活水平的提高和社交活動(dòng)的增加，一期修復(fù)甲床損傷顯得尤為重要。

對(duì)于甲床裂傷和血運(yùn)良好的撕脫傷，要用細(xì)針、細(xì)線進(jìn)行細(xì)致的清創(chuàng)縫合，許多作者提倡用7-0或9-0線進(jìn)行顯微無(wú)創(chuàng)修復(fù)，減少甲床再損傷，修復(fù)后甲床創(chuàng)緣對(duì)合整齊，愈合后指甲外觀良好。如有甲板應(yīng)原位縫合，否則可用甲板替代物，包括硅膠板片、輸液器管及凡士林紗條等，用來(lái)固定甲床，可減少肉芽組織形成斑痕，有利于甲床生長(zhǎng)，以原甲板最合適，所以拔甲后的甲板不可輕易丟棄。關(guān)于甲床缺損，我們切取第二或第三足趾全層甲床游離移植，6例指甲生長(zhǎng)均良好。有作者采用斷層甲床移植，切取正常手指甲床，我們認(rèn)為正常甲床厚度約2 mm，切取0.7 mm厚度的甲床困難，破壞正常手指，可能影響正常的指甲生長(zhǎng)或造成畸形，而且如果移植甲床成活，指甲生長(zhǎng)情況難以肯定，有待于進(jìn)一步研究。雖然第二、三足趾趾甲較正常手指指甲小，因?yàn)榧状补﹨^(qū)有限，加上切取二三趾甲床后，不會(huì)對(duì)整個(gè)足趾的外形與功能造成大的影響，所以我們提倡以犧牲次要保主要，取全層甲床游離移植。對(duì)于甲床大部分缺損，特別是合并指背皮膚缺損的患者，我們首選吻合血管神經(jīng)的趾甲瓣游離移植，常規(guī)切取對(duì)側(cè)第二足趾趾甲瓣，拇指行拇甲瓣移植。該手術(shù)復(fù)雜，技術(shù)要求高，據(jù)我們5例患者隨訪及有關(guān)報(bào)道，術(shù)后隨指甲生長(zhǎng)光滑，外形及觸覺(jué)比不吻合血管好，所以只要條件允許，盡量采取這種方法效果更好。許多學(xué)者進(jìn)行了大量的應(yīng)用解剖及臨床研究，據(jù)報(bào)道，目前修復(fù)指甲缺損的最佳方法是趾甲移植，尤其是吻合血管的趾甲移植，外形與觸覺(jué)恢復(fù)均佳［2］。

［1］田文，趙俊會(huì)，等.甲床損傷及其治療.中華手外科雜志，1992，8：239.

［2］侯書健，程國(guó)良，方光榮，等.外傷性指甲缺損的修復(fù).中華手外科雜志，2002，18：209-210.