剖宮產術后并發癥-切口子宮內膜異位癥

馬海俠

子宮內膜異位癥的病因尚不完全明了，是婦科常見的一種疾病，近年來，患病率有增高的趨勢，隨著剖宮產率的逐年上升，子宮內膜異位癥已成為剖宮產術后常見的一種并發癥。本院自2006年至2010年共收治8例剖宮產術后切口子宮內膜異位癥病例。現分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組8例病例均在本院行腹壁切口子宮內膜異位癥的病灶切除術。術后病理診斷為腹壁切口子宮內膜異位癥。20～31歲，平均25.5歲，均為子宮下段剖宮產術。其中腹壁橫切口6例，縱切口2例(其中2例為剖宮產手術史)，急診剖宮產5例，擇期為3例，其中1例為前置胎盤。4例為試產失敗，發病時間最早為術后3個月，最晚為術后5年。

1.2 臨床表現 患者于剖宮產術后3個月至5年不等。出現腹壁切口瘢痕處或切口瘢痕周圍。疼痛性腫塊，月經期疼痛明顯，腫塊增大，經后疼痛減輕，腫塊略有縮小，用消炎藥物及理療無效，且進行性加重，有的腫塊增長非常迅速，其中術后3個月出現的切口子宮內膜異位癥，病灶較大，腹壁下橫切口，來院就診時為術后3個月，腫塊大小約8 cm×6 cm×4 cm大小，位于皮下脂肪中，質硬呈實性，邊界欠清，無紅腫、熱、痛等表現。3例位于筋膜層的腫塊較小，時間較長，最長達5年。其中最嚴重的一例為臍窩下切口子宮內膜異位癥。術后3年，來月經時從臍窩內流血，出血量有逐月增多趨勢。臍周質硬，面積約12 cm×10 cm×8 cm大小，臍窩皮膚呈紫藍色，壓痛明顯。包塊邊界不清，深度也很難預測。最后行臍窩梭型切除術，術中見異位灶未達筋膜。脂肪中切開，內有腔，腔內有暗紅色血。

1.3 術前診斷及手術方式 本組8例術前有6例行超聲檢查，提示腹壁內有低回聲腫塊，邊界不清，無完整包膜。其中2例根據癥狀、體征及檢查，確定包塊位置及診斷。

2 結果

本組病例均施行手術治療，廣泛清除腫塊。其中最嚴重一例臍窩子宮內膜異位癥，行臍窩梭型切除術。病灶未達膜，與周圍緊密粘連，剖開病灶，灶內有腔，腔內有暗紅血。

3 討論

3.1 剖宮產術后切口子宮內膜異位癥是剖宮產術后常見的并發癥之一。據文獻報道，因剖宮產導致腹壁切口子宮內膜異位癥的發生率為0.03% ～0.47%［1］。隨著近年剖宮產率的增高，有升高趨勢。

3.2 病因及發病機理［2］。異位子宮內膜來源至今尚未說闡明，目前主要學說有：子宮內膜種植學說1921年Sampson首先提出經期時子宮內膜腺上皮和間質細胞可隨經血逆流，經輸卵管進入盆腔，種植于卵巢和鄰近的盆腔腹膜，并在該處繼續生長、蔓延，形成盆腔內異癥。多數臨床和實驗資料均支持這一學說：①70% ～90%婦女有經血逆流，在經血或早卵泡期的腹腔液中，均可見存活的內膜細胞。②先天性陰道閉鎖或宮頸狹窄等經血排出受阻者發病率高。③醫源性內膜種植，如剖宮產后腹壁瘢痕或分娩后會陰切口出現內異癥，可能是術時將子宮內膜帶至切口直接種植所致，患者有多次宮腔手術操作史(人工流產、輸卵管通液等)亦不少見。④動物實驗能將經血中的子宮內膜移植于獼猴腹腔內存活生長，形成典型內異癥。種植學說雖被大多數學者接受，但它不能解釋盆腔外內異癥的發生，也無法解釋多數育齡女性存在經血逆流，但僅少數(10～15%)發病。

3.3 腹壁切口子宮內膜異位癥的診斷及治療 根據病史、癥狀、體征及輔助檢查，剖宮產術后腹壁切口子宮內膜異位癥的診斷并不困難。①剖宮產手術史。②腹壁切口瘢痕處或瘢痕周圍有腫塊。③結節有壓痛，且與月經周期密切相關，經期疼痛明顯且增大，經后疼痛減輕且包塊縮小。④應用消炎藥物及理療無效果。⑤結合超聲檢查，皮下有低回聲包塊，界限不清，無完整包膜，腫塊內缺少血流信號，確定包塊位置。一經確診，應盡早行病灶切除術，因子宮內膜異位灶具有較強的種植侵蝕能力，加之周期性出血致局部纖維組織增生，因此，病變范圍較廣泛及較深，手術范圍要充分，應切除病灶周圍的纖維結締組織。

3.4 根據子宮內膜異位癥的種植學說，手術造成醫源性的切口子宮內膜異位癥。因此，規范手術操作，保持手術切口清潔是非常重要的。清拭宮腔的紗布不要重復使用，縫合子宮的縫線和縫針也要重新更換，胎盤取出后，要再次加輔無菌單，保持術區清潔。縫合腹壁切口時，要充分沖洗切口，減少切口內膜異位的發生。

3.5 降低剖宮產率，減少切口子宮內膜異位癥的發生。

切口子宮內膜異位癥，是醫源性造成的，隨著剖宮產率的增加，術后并發癥也逐漸增加，故降低剖宮產率是減少此項術后并發癥的唯一有效措施。注意以下方面：①加強孕期保健，及時發現并積極治療妊娠期合并癥，有助于降低剖宮產率和圍生兒死亡率。②正確處理難產：分娩是一個動態過程，受產力、產道、胎兒和精神因素四個因素的相互影響和制約的，提高醫師的技術水平，及時發現，及早處理，異常產程，可提高陰道分娩率，減少剖宮產率。③嚴格掌握剖宮產指癥，減少因社會因素導致的剖宮產率。做好宣教工作，讓家屬們正確認識自然分娩的過程，提倡導樂陪伴分娩，消除孕婦對陰道分娩的恐懼和緊張心理。提供舒適、安全的分娩環境，讓她們了解剖宮產的利弊，減少沒有指癥的剖宮產術。這是減少術后腹壁切口子宮內膜異位癥的基本條件。

［1］方善德.外婦科再次手術學.第2版.鄭州：河南科學技術出版社，1994：300.

［2］樂杰.婦產科學.第7版.北京：人民衛生出版社，2008：325.