基層醫院急性ST段抬高心肌梗死溶栓治療28例臨床分析

謝文彬

急性ST段抬高的心肌梗死(STEMI)是指冠脈已經閉塞，血流中斷，導致心肌全層損傷，在臨床上常表現為有持久的胸骨后劇烈疼痛、急性循環功能障礙、心律失常、心功能衰竭、發熱、白細胞計數和血清心肌壞死標記物的升高以及心肌急性損傷與壞死的心電圖進行性演變。我國于20世紀80年代開展尿激酶溶栓治療心肌梗死，治療方案已成熟，但是在基層醫院的廣泛應用近年來才開始。本科從2008年01月至2010年12月先后應用尿激酶溶栓治療急性ST段抬高的心肌梗死28例，效果滿意，現分析報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組28例均符合WHO關于STEMI診斷標準和溶栓指征，均符合溶栓適應證。其中男16例，女12例;48～75歲;梗死部位前間壁8例，廣泛前壁10例，下壁7例，下壁+右室3例。其中發病1～6 h內為20例，6～12 h為8例。

1.2 溶栓方法 在常規吸氧、鎮靜、靜脈滴注硝酸甘油及口服阿司匹林300 mg(嚼服)治療的同時，靜脈給予尿激酶100～150萬U+100 ml生理鹽水，在30～60 min內滴完，溶栓后12 h給予臍旁皮下注射低分子肝素鈣5000U，12 h 1次，共7 d抗凝治療。同時口服氯吡格雷75 mg，1次/d。

1.3 檢測指標 ①持續心電監護觀察有無再灌注心律失常發生。②觀察皮膚、黏膜、消化道及泌尿道出血。③溶栓治療后0.5、1、1.5、2 h監測心電圖，觀察ST段回落情況。④觀察胸痛變化。⑤監測心肌酶的變化，分別于發病6、10、12、14、16、18、24、48、72 h、1、2 周監測 CK-MB、肌鈣蛋白、肌紅蛋白。⑥觀察休克、心衰的發生。

1.4 血管再通指標 ①心電圖抬高的ST段在溶栓2 h內，在抬高最顯著的導聯下降≥50%。②胸痛在溶栓治療2 h內基本消失。③出現再灌注心律失常。④血清肌酸磷酸激酶峰值提前至14 h。具備上述4項中的2項或2項以上者判定為血管再通。但②、③組合不能判定再通，因②有鎮靜、主觀方面因素，③項在AMI不溶栓時亦可出現。

2 結果

本組28例符合血管再通指標者25例，3例未成功，再通率89.3%。再灌注心律失常11例，占39.3%，表現為室性早搏6例，頻發房性早搏4例，室性心動過速1例。溶栓病例中無消化道及顱內出血，無1例死亡。

3 討論

3.1 急性心肌梗死癥狀主要表現為 ①疼痛最先出現，多發生于清晨，疼痛部位和性質與心絞痛相同，但程度重，持續時間長，休息或硝酸甘油無效，可伴瀕死感，少數人一開始就休克或急性心衰;②全身癥狀發熱、心動過速、白細胞增高和血沉增快等。發熱多在疼痛發生后24～48 h后出現，體溫多在38℃左右。③胃腸道癥狀惡心，嘔吐和上腹脹痛，重癥者有呃逆。④心律失常多發生在起病1～2周內，而以24 h內最多見，以室性心律失常最多尤其是室性期前收縮，房室和束支傳導阻滯亦較多。⑤低血壓和休克多在起病后數小時至1周內發生，多為心源性的。⑥心力衰竭主要是急性左心衰竭，為梗塞后心肌收縮力減弱或收縮不協調所致。

3.2 影響溶栓放療最重要的因素是血栓形成的時間，應用溶栓藥應該越早越好。急性心梗患者中約50%的死亡是在梗死后60 min內，其主要原因是出現難以救治的致死性心律失常［1］。因此縮短院前延誤時間(PDT)，及早進行治療程序，恢復心肌血流灌注，爭取時間是關鍵，對預防心室顫動及猝死的發生，降低病死率至關重要，因此應積極對患者進行健康宣教，使患者盡可能在出現心絞痛跡象時及時就醫。溶栓治療較合理的做法是綜合考慮患者的具體情況，如年齡及有無合并癥，如果患者為高齡＞75歲、同時患有2型糖尿病、高血壓、高脂血癥等，由于該類患者易并發心力衰竭、心律失常，且冠脈再通率低，存在多支病變心肌損傷嚴重，預后差，應予高度重視;因此在基層醫院溶栓治療時，因人而異的權衡可能的溶栓得益，做出是否溶栓的決策是非常重要的。

3.3 隨著人民生活水平的提高，平均壽命延長，冠心病現在躍居導致人口死亡的主要原因之列。直到20世紀80年代初，通過對急性心肌梗死發病機制的深入研究，人們才逐步認識到，冠狀動脈粥樣硬化斑塊基礎上的血栓形成，冠狀動脈急性閉塞是AMI發生的根本原因［2］。溶栓治療是AMI治療中的重要里程碑，可顯著改善AMI患者的近、遠期預后。現今靜脈內溶栓已被廣泛用于AMI治療，使病死率顯著下降。通過對28例急性ST段抬高的心肌梗死應用尿激酶使急性閉塞的管狀動脈再通進行觀察，血管再通率89.3%，并發癥少，可能與本組患者溶栓時，溶栓過程中凝血與纖溶處于動態平衡過程，故足量的阿司匹林(300 mg)是溶栓治療前的必備藥物，低分子肝素是溶栓后的必備藥物，否則再通的血管也可能再閉塞，而影響預后。本組病例中出現再灌注心律失常11例，占39.3%，發生率低，無惡性心律失常發生，無消化道及顱內出血發生。因此作者認為，在基層醫院應用藥物尿激酶溶栓治療急性ST段抬高的心肌梗死使血管再通，是一種安全有效的措施，它降低了急性心肌梗死的并發癥及死亡率，挽救了瀕臨壞死的心肌，同時也為患者行冠心病介入手術治療贏得了時間，創造了良好的血管基礎。

［1］高潤霖，朱文玲，胡大一，等.急性心肌梗死診斷與治療指南.中華心血管病雜志，2001，29(12)：710-725.

［2］黃從新.急性心肌梗死的溶栓治療.中國實用內科雜志，2002，22(8)：453-454.