甲狀腺全切術治療老年多發性結節性甲狀腺腫結局評估

郝長恒

多結節性甲狀腺腫(Multinodular goiter，MNG)患病率隨年齡增加而增加［1］，而且對于疑有惡變及導致壓迫癥狀及甲狀腺毒癥的巨大腫塊仍首選甲狀腺切除來治療［2，3］。本研究旨在評估老年MNG患者的手術適應證、手術細節、術中結果、手術安全性、術后恢復及遠期生存狀況。

1 資料與方法

1.1 一般資料 分析了1995-2009十年間的甲狀腺手術患者(1067)人，其中行甲狀腺全切術的良性MNG患者且術后接受6個月隨訪者入組，一共有(232)(21.7%)名患者符合入組標準，把這些患者按照手術時的年齡進行分組:組1≥70歲(男8女35)，年齡70.7～91.3(75.5±4.9)歲;組2＜70歲(男42女147)，年齡19.2～69.1(50.0±10.9)歲。

1.2 研究方法

1.2.1 術前檢查 對所有MNG患者常規檢查甲狀腺素水平，對于甲狀腺素水平較高的患者或者疑有甲狀腺炎者選擇性測定抗甲狀腺抗體。對于再發、腫塊較大、胸骨后腫塊及臨床惡性甲狀腺腫者行CT檢查以確保手術進行。有甲狀腺毒癥者術前服用抗甲狀腺藥物以保證甲狀腺機能正常。

1.2.2 手術情況 患者進行全身麻醉，在頸部切開，在中線處分開帶狀肌并收縮在一邊;在氣官食管溝確認喉返神經及甲狀旁腺;常規插入傷口引流器，操作時要慎重。入組的每個患者接受的術式和術后護理是相同的。術后6 h之內及每12 h測定血清鈣和磷，直至穩定為止。對于有低鈣癥狀及血鈣水平低于1.7 mmol/L者補充鈣劑加上維生素D類似物。出院給予口服甲狀腺素替代激素。術前及術中常規直接喉鏡檢查，術后一周內評估聲帶功能。甲狀腺切除術后通過直接喉鏡確定喉返神經麻痹，持續麻痹超過6個月為永久性麻痹。

1.2.3 統計學方法 采用卡方檢驗和Fisher's確切概率法對比離散變量，Mann-Whitney U檢驗比較兩組的連續變量。P＜0.05為有統計學差異。統計分析是在SPSS12.0上完成。

2 結果

2.1 外科適應證 組1中2個主要外科適應證包括壓迫癥狀(n=21，38.2%)和存在巨大毒性多結節性甲狀腺腫(n=17，30.9%)。組2中發生壓迫癥狀的幾率相對較低。沒有患者提出美容要求。最后的病理結果顯示沒有患者是惡性腫瘤。兩組之間外科適應證方面總的差異有統計學意義P＜0.001)。

2.2 手術細節 甲狀腺全切和近乎甲狀腺全切在兩組之間沒有統計學差異。盡管兩組中單個最大的甲狀腺結節的直徑沒有差別，但是組1患者中切除的甲狀腺重量大(164.1±122.6 g和100.5±69.9 g，P ＜0.001)、術中發現延伸到胸骨后的甲狀腺腫塊的病例較多(76.4%;24.4%，P＜0.001)、失血較多(102.1±123.9 ml和66.2±60.8 ml，P=0.03)，手術時間長(148.9±35.1 m和136.5±30.7 m，P=0.023)。

2.3 病理結果 組1中合并毒性甲狀腺腫的患者數顯著多于組2，組1中發現(3)例乳頭狀甲狀腺癌，組2中(14)例，分別(6.9%)和7.4%。所有的腫塊都小于1 cm，不需要輔助放射性碘治療。

2.4 并發癥 兩組中傷口血腫發生率沒有統計學差異;兩組之間喉返神經暫時性和永久性麻痹的發生率都沒有顯著性差異;兩組短暫性和永久性甲狀旁腺機能減退的發生率也相似。然而，組1中總的非外科相關并發癥和術后肺炎的發生率顯著增高(5.5%和4%，P=0.021)，氣官壓縮明顯，但是術前沒有任何肺炎的放射學證據。第一組患者總的住院天數顯著長于第二組，分別是(6.4±7.2 d和3.7±2.4 d，P＜0.001)。兩組中都沒有患者在醫院死亡。

3 討論

隨著外科技術的進步，甲狀腺全切術也變得很安全，且手術相關的并發癥發生率低于 1%［4，5，6，7］，且幾乎沒有任何囊腫復發風險。因此，甲狀腺全切術被推薦為MNG的標準術式而較多地應用于良性甲狀腺疾病。但是，由于對于70歲以上的患者接受甲狀腺手術與術后并發癥相對較多，故老年MNG患者實施甲狀腺全切術是否安全及合適這個問題仍存在爭議。本研究旨在評估老年MNG中進行甲狀腺全切術的外科結局。老年人比年輕的同病者有更加緊急或者必須實施手術的適應證。幾乎70%的老年患者有壓迫癥狀，主要是氣管，或者有甲狀腺毒癥，而年輕的患者中有一半是為了美容效果。在老年MNG患者中行甲狀腺全切術的技術要求更高，手術時間長，術中失血多，應用傷口引流器的也較多。手術難度大可能是因為老年人中外科適應證復雜，而且胸骨后腫塊多見。但是，盡管手術難度大，類似于喉返神經麻痹和甲狀旁腺機能減退等外科并發癥的發生率在兩組中相似，與國外報道的結果類似［8］。這說明外科技術是影響甲狀腺切除術后并發癥的最主要因素。多發性結節性甲狀腺腫老人實施甲狀腺全切后并發非外科疾病的現象較多，術后胸部并發癥的發生更多，可能與術前氣管壓迫時間較長有關。盡管這不是發生肺炎的特定病因，但是，諸如年齡過大，腫塊大(大于400 g)，以及術前氣道阻塞可能是甲狀腺術后呼吸道并發癥的預測因素。因此，考慮到這些并發癥，盡早進行甲狀腺切除術及術中進行有力的胸部物理治療。

老年患者進行甲狀腺全切術后的住院時間較長。除了術后并發癥之外，社會經濟狀況也是延長住院時間的一個因素，因為老年患者的親屬或者照料者不愿在術后早期照料患者。術前共病較多的患者住院時間也較長。例如，沒有共病的患者時間上只需要比年輕患者多住院一天(4.7±2.6 d和3.7±2.4 d)，而那些合并超過三個共病者住院時間需延長一周。這說明多發性結節性甲狀腺腫行甲狀腺全切術后仍然需要依賴良好的照顧。

本研究中沒有發生術中死亡，而且，老年人甲狀腺全切術的外科相關結局與年輕患者相似。在相對長的隨訪時間內，僅有4個患者死亡，而且其中3個是死于術前并發的其他疾病。多發性結節性甲狀腺腫的老年患者接受甲狀腺全切術后獲得了相對良好的長期生存，而且生活質量沒有下降。術前癥狀，包括壓迫癥狀或者氣道壓迫及甲狀腺毒癥在術后都得到了解決。

總之，患多發性結節性甲狀腺腫的老年人接受甲狀腺全切術的結局與年輕患者并無不同。盡管由于特殊的適應證和急癥而使手術難度大，但是該手術安全，而且結果較好。因為老年患者術后發生胸部并發癥較多見，所以如果存在危急外科適應證時應盡早進行外科治療。術前患有共病可能是術后恢復及長期生存的決定因素，所以術前應認真評估。采取甲狀腺全切避免了復發，并有相對良好的長期生存。

［1］ Berghout A，Wiersinga WM，Smits NJ，et al.Interrelationships between age，thyroid volume，thyroid nodularity，and thyroid function in patients with sporadic nontoxic goiter.Am JMed，1990，89:602-608．

［2］ Bonnema SJ，Bennedbaek FN，Wiersinga WM，et al.Management of nontoxic multinodular goitre:a European questionnaire study.Clin Endocrinol(Oxf)，2000，53:5-12．

［3］ Bonnema SJ，Bennedbaek FN，Ladenson PW，et al.Management of the nontoxic multinodular goiter:a North American survey.JClin Endocrinol Metab，2002，87:112-117．

［4］ Reeve TS，Delbridge L，Cohen A，et al.Total thyroidectomy:the preferred option for multinodular goiter.Ann Surg，1987，206:782-785．

［5］ Pappalardo G，Guadalaxara A，Frattaroli FM，et al.Total compared with subtotal thyroidectomy in benign nodular disease:personal series and review of published reports.Eur J Surg，1998，164:501-506．

［6］ Mishra A，Agarwal A，Agarwal G，et al.Total thyroidectomy for benign thyroid disorders in an endemic region.World JSurg，2001，25:307-310．

［7］ Zambudio AR，Rodriguez J，Riquelme J，et al.Prospective study of postoperative omplications after total thyroidectomy for multinodular goiters by surgeons with experience in endocrine urgery.Ann Surg，2004，240:18-25．

［8］ Bron LP，O'Brien CJ.Total thyroidectomy for clinically benign disease of the thyroid gland.Br JSurg，2004，91:569-574．