小兒支原體肺炎60例分析

李君

肺炎支原體肺炎已成為最常見的小兒社區獲得性肺炎之一，在非流行期間約占小兒肺炎10% ～20%，流行年份高達30% 以上［1］。支原體肺炎大多起病緩慢，病初有發熱、厭食、咳嗽、咽痛、頭痛、肌痛、胸骨下疼痛等癥狀。體溫多數在37℃ ～41℃，大多在39℃左右，可為稽留熱或馳張熱;多數咳嗽重，初為干咳，繼而分泌痰液，有時陣咳似百日咳。體征依年齡而異，年長兒往往缺乏顯著體征;嬰幼兒肺部呼吸音減弱，有濕性啰音。支原體肺炎可合并滲出性胸膜炎及肺膿腫，可伴發多系統、多器官損害。檢驗白細胞高低不一，大多正常。X線多表現單側病變，約占80% 以上，大多在下葉［1］。少數為大葉實變陰影，可見肺不張。體征輕微而胸片陰影顯著是本病特征之一。自然病程數日至2～4周不等，大多在8～12 d熱退，恢復期需1～2周，X線陰影完全消失，比癥狀延長2～3周之久。治療首選大環內酯類抗生素［1］。本文回顧并總結本院2005年來收治的60例支原體肺炎患兒的臨床表現特點及應用大環內酯類藥物治療的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2005年08月至2010年08月兒科收治住院及門診的支原體肺炎患兒60例，其中男40例，女20例;年齡4個月至14歲，平均7.3歲，經血清酶聯實驗檢測，白細胞計數40例正常，占66.7%，白細胞略有升高者20例，占33.3%。

1.2 臨床表現 所有患者均出現咳嗽，發熱，體溫高于38℃者55例，占91.7%，低于38℃者5例，占8.3%，其中高于39℃者35例，占58.3%。咳嗽開始時為干咳，然后加重，繼而引發陣發性刺激性嗆咳，為29例，占48.3%，而且出現頑固性劇烈咳嗽16例，占26.7%。在臨床中，有24例出現肺呼吸音變粗的現象，占40.0%，出現干性啰音者27例，占45.0%，有濕性啰音者10例，占16.7%。一般病程為5～16 d，60例患兒血清酶聯實驗檢測呈陽性。經X線檢查，有間質浸潤性病變者20例，表現為單側或雙側不同程度的肺紋理增多，紊亂。有23例表現為肺段實質浸潤性病變，表現為肺段呈條索狀或斑點狀陰影，大小不等。且有部分患兒的肺門至肺野外有扇形的密度增高影出現，也有部分有邊緣模糊的斑影。有11例表現為小葉實質浸潤性病變，表現為片狀陰影，大小不一。部分患者局部出現與條索狀陰影合并。6例有胸膜改變，表現為肋膈角變鈍或消失，局部胸膜變厚，有少量胸膜腔積液等現象。其他有少部分患兒伴有肺門淋巴結腫大，肺門結構不清，影像增濃，伴肺不張等現象。

1.3 診斷標準 符合《諸福棠實用兒科學》第7版中肺炎支原體肺炎診斷標準［1］。臨床上如有持續性劇烈咳嗽，血清酶聯實驗檢測呈陽性，胸片有點網狀陰影，或斑狀，斑片狀或大片狀陰影;或是全身癥狀比胸部體征明顯;或是白細胞計數正常或略有升高;或是使用大環內酯類藥物療效較好，但諸如青霉素類的抗生素無效;抑或是血清MP-IgM呈陽性(使用肺炎支原體膠體檢測試劑盒進行血清MP-IgM檢測)［2］，則診斷為本癥。

1.4 納入標準 ①符合肺炎支原體肺炎診斷標準。②年齡＜14歲。

1.5 排除標準 ①患病前有心肌炎、肝炎、風濕病等病未愈。②肺炎支原體特異性抗體檢測陰性或青霉素、頭孢類抗生素治療有效。③血清相關病毒抗體檢測陽性者。④結核菌素試驗陽性者。

1.6 治療方法 所有患兒全部使用大環內酯類抗生素進行治療。具體方法為:使用阿奇霉素或紅霉素進行靜脈注射，劑量為10 mg/(kg/d)，連續使用5 d，然后停用3 d，觀察病情，如病情得到控制，臨床癥狀有明顯改善后，改注射為口服。一般總的療程為2～3周。如患兒有混合感染，加頭孢類藥物聯合使用;如患兒肺部，喉部出現痰鳴音則加用氨溴索;如患兒出現喘息癥狀則加用沙丁胺醇，布地奈德等霧化劑吸入平喘，同時施以鎮咳、退熱等對癥治療。另外使用中藥，脈沖微波，超短波輻射進行輔助治療。

1.7 療效評定標準 痊愈:癥狀、體征、胸部X線片正常;顯效:癥狀及體征消失，胸片陰影完全吸收或明顯吸收;好轉:癥狀、體征好轉，體溫下降，但未達到顯效標準;無效:4項指標無明顯變化或加重。以痊愈和顯效合計為有效。

2 結果

經過使用大環內酯類抗生素藥物治療，2～3周后，所有患兒均有明顯好轉，其中54例患兒已痊愈，一期治愈率為90%，總有效率為100%。有2例有腹痛等癥狀，經對癥治療后最后全部痊愈。

3 討論

3.1 診斷 支原體肺炎在兒童呼吸道感染中越來越多，已成為兒科常見病和多發病。本組資料表明支原體感染好發年齡以學齡前期和學齡期多見，且女性多于男性，與文獻［3］一致。支原體肺炎臨床癥狀缺乏特異性，外周血象和C反應蛋白也沒有特異性，僅憑臨床癥狀和外周血象，很難與病毒感染及細菌感染區別;同時在感染早期特異性血清抗體尚未產生，早期診斷尚存在一定的困難，易與病毒性肺炎及支氣管肺炎相混淆。因此要注意特異性抗體檢測，并動態監測支原體抗體滴度變化。如果發病7～10 d檢測血清MP-IgM陽性或IgG抗體恢復期較急性期4倍以上升高，則提示近期有支原體感染。肺炎支原體分離培養是診斷肺炎支原體感染的金標準，但陽性率較低，且不能快速出結果，臨床用作診斷較少。聚合酶鏈反應是一種基因檢測。檢測咽拭子中MPDNA，此方法對MP有高度特異性，與其他支原體無交叉反應，靈敏度高，簡便快捷，可作為支原體感染的早期診斷方法，但易出現假陽性。

3.2 治療 肺炎支原體是介于病毒和細菌之間能獨立生活的最小病原微生物，由于缺乏細胞壁，對頭孢霉素和萬古霉素等無效，對抑制或影響蛋白質合成的抗生素效果較好，如大環內酯類、四環素類等。由于小兒的生理特點，目前首選藥物為大環內酯類抗生素，但支原體肺炎相對病程較長，抗生素的使用方法及時間就很重要，時間太長，相對不良反應就多，時間太短，又恐治療不徹底，病情反復;我院采用紅霉素和阿奇霉素序貫治療，是從藥代動力學、藥效學為依據的［4］，取得了較好的療效。難治性或重癥小兒肺炎支原體肺炎對大環內酯類抗生素治療不敏感，應盡可能行病原學檢查及耐藥基因檢測，以明確診斷，可考慮加用糖皮質激素和大劑量丙種球蛋白治療。

［1］ 胡亞美，江載芳.諸福棠實用兒科學.第7版.北京:人民衛生出版社，2002:1204-1205．

［2］ 何啟峰.小兒支原體肺炎臨床觀察.中國實用醫藥，2010，5(1):106-107．

［3］ 孫倩.125例肺炎支原體肺炎的實驗室檢查和合并癥.中國醫藥導報，2008，5(29):37-38．

［4］ 盛錦云.MP肺炎的紅霉素靜脈滴注及其序貫治療.中國實用兒科雜志，2002，17(8):450．