支氣管動脈畸形所致咯血的動脈栓塞治療

馬凱 申翔宇

咯血是臨床常見的急癥之一，可為多種疾病的并發癥，如繼發于肺部腫瘤、結核、支氣管擴張、肺隔離癥等，通過胸片、CT等影像學檢查可以明確病因。但有些患者胸片、CT可無任何異常發現，被稱為“原因不明的咯血”。這部分患者行支氣管動脈造影時，往往能發現支氣管動脈畸形。本組患者均為支氣管動脈畸形所致咯血，造影發現后行支氣管動脈栓塞治療。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2001年1月至2010年12月栓塞治療的支氣管動脈畸形所致咯血26例。男15例，女11例。年齡17～73歲，平均47.2歲。首次出現咯血5例，反復多次咯血21例，咯血史1 d～36年，術前24 h咯血量50～1200 ml，平均430 ml。術前胸片、CT均無異常發現，內科保守治療無法止血或止血后又復發，部分患者反復發作咯血而多次住院。

1.2 方法 常規經右股動脈入路，引入導管，行支氣管動脈造影。所用導管有4～5F的Cobra、SimmonⅠ、RH等，發現病灶后，導管深入避開脊髓動脈等重要分支，必要使用3F微導管，根據病變血管情況選用不同大小和種類的栓塞物進行栓塞，然后再尋找其他支氣管動脈及可能供應該區域的側枝血管，發現往病變區供血時，以同樣方法栓塞之。直至把所有發現的異常血管均栓塞掉。所用栓塞物有φ350～500μm PVA顆粒、φ500～700μm PVA顆粒、明膠海綿顆粒、明膠海綿條、彈簧鋼圈等。

2 結果

2.1 造影所見 26例支氣管動脈畸形，畸形血管團最小1 cm×2.5 cm，最大4 cm×5.5 cm，支氣管動脈主干增粗13例，分支增粗增多、紊亂26例，合并支氣管動脈-肺動脈漏12例，支氣管動脈-肺靜脈漏5例，畸形血管團循環時間＜1秒3例，1～2秒8例，2～3秒15例，畸形血管團由單支支氣管動脈供血9例，2支以上支氣管動脈供血14例伴有側枝血管供血17例，其中肋間動脈6例，胸廓內動脈8例，甲狀頸干1例，膈下動脈2例。

2.2 栓塞效果及并發癥 單次栓塞止血成功21例(80.8%)，5例未能止血的再次造影發現原栓塞血管再通2例、找到新的供血血管3例，再次栓塞成功止血4例(15.4%)，經3次栓塞仍不能止血1例(3.8%)，總有效率96.2%。栓塞后患者訴輕度胸疼、胸悶19例，未處理均與1～3 d內緩解，訴背部及胸壁較重疼痛5例，經改善微循環、使用激素等治療，均與1周內緩解。無脊髓損傷等嚴重并發癥發生。

3 討論

支氣管動脈畸形所致咯血，病因較為隱匿，胸片、CT均難以發現，患者往往出現“不明原因咯血”，呼吸道感染、劇烈運動可誘發，部分患者無明顯誘因，可與日常生活中隨時出現小量咯血，該種咯血內科治療效果差，而且易反復。動脈栓塞可取得較好療效［1］。本組病例總有效率96.2%。

分析5例首次栓塞無效病例，第2～4天行第二次動脈造影時，4例發現有新的支氣管動脈分支供應病變血管區，而第一次造影時這些血管均未參與。這種情況提示其潛在側枝于主要供血血管閉塞后24～72 h內開放，并擴張至足以引起咯血復發的寬度。把這些側枝血管栓塞后，多可成功止血［2］。1例經3次栓塞仍不能止血者，合并較大支氣管動脈-肺靜脈漏，因顧慮用顆粒栓塞劑有致體循環異位栓塞甚至腦梗死的風險，而用彈簧鋼圈栓塞了支氣管動脈主干，第二次造影發現血管再通，但較前變細，遂追加明膠海綿條3條，第三次造影時，該處未再通，但另一支氣管動脈和一肋間動脈側枝開放供應病變血管區，但這兩支血管均較細，微導管也無法接近病變血管區，以PVA顆粒和明膠海綿條栓塞，3 d后咯血再發，轉外科切除病變肺葉后治愈。該病例為早年所做，經驗不足，如用血管栓塞膠或微鋼圈，療效應該不同［3］。

血管畸形栓塞時應選永久性栓塞物。但單獨使用彈簧圈栓塞主干是不夠的，應與栓塞小動脈水平的顆粒栓塞劑配合使用。明膠海綿雖然可吸收，如用明膠海綿顆粒+明膠海綿條使血管主干和小分支廣泛栓塞，因繼發全層血管炎和形成大范圍血栓，血管可永久閉塞。液態栓塞劑因可廣泛破壞血管床，有導致組織壞死的危險，應避免使用。

栓塞后胸疼等癥狀，應與病變附近組織供血被突然阻斷有關，經改善微循環、加強組織營養、使用激素減輕炎性反應等支持治療，側枝循環均能很快建立，不會出現嚴重并發癥。但有些患者的脊髓動脈側枝較少，栓塞后可能引起截癱，栓塞時應避開該動脈［4］。

［1］ 趙廣生，徐克，肖亮，等.支氣管動脈-肺動脈瘺致大咯血的介入治療.介入放射學雜志，2009，18(1):11-13．

［2］ 段峰，王茂強，劉鳳永，等.大咯血介入治療失敗的原因分析及處理.介入放射學雜志，2010，19(1):12-15．

［3］ 李奮保，楊瑞明，張銘秋，等.介入治療大咯血的臨床應用.介入放射學雜志，2005，14(2):130-131．

［4］ 曹國文，李樹南，鄧士杰，等.支氣管動脈化療、栓塞嚴重并發癥易發因素及其預防的回顧性研究.醫學臨床研究，2006，23(11):1807-1809．