帶鎖髓內釘治療新鮮脛骨干骨折的療效分析

周志剛 熊冬波 李強 嚴朝華 蔡亮 傅江明

進入21世紀，帶鎖髓內釘技術和其他骨科技術一樣得到很大發展，帶鎖髓內釘技術依托它微創、更符合生物力學、操作簡單等優點，在臨床得到日益廣泛的應用。隨人們對骨折愈合過程認識的深入，現普遍認為采用閉合復位帶鎖髓內釘固定治療骨干骨折有利于骨折愈合，可降低內固定失敗率、降低感染率，減少失血量，允許早期活動，特別對于嚴重粉碎性骨折具有鋼板無法比擬的優勢。我科自2006年10月至2010年10月間使用帶鎖髓內釘治療的新鮮脛骨干骨折均獲得了滿意的療效。現將保有完整資料的48例患者回顧分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院于2006年10月至2010年6月，使用帶鎖髓內釘治療的資料完整的新鮮脛骨干骨折48例，其中男40例，女8例;患者平均年齡39歲(16～82歲)。閉合骨折35例，按AO分型:A型6例，B型29例;開放骨折13例，按Gustilo開放骨折分類:GustiloⅠ型8例，GustiloⅡ型5例。致傷原因:車禍21例，摔傷7例，高處墜落傷9例，重物砸傷11例。骨折位于脛骨結節以下、踝關節4 cm以上，均有合并腓骨骨折。受傷至手術時間平均為8 d(3 h～14 d)。

1.2 手術方法 48例患者均采用連續硬膜外麻醉，平臥手術臺上，由助手保持膝關節90°屈曲位，即可完成手術操作。取髕骨下極至脛骨結節，長約4 cm，逐層切開，從中間劈開髕韌帶，進針點確定于脛骨結節近端，平臺下方1 cm處。復位后維持小腿力線，閉合性骨折均采用擴髓技術后置入髓內釘，開放性骨折均采用非擴髓置入髓內釘，遠端鎖釘徒手鎖定。

2 結果

2.1 手術時間及出血量 脛腓骨手術時間平均為50 min(40～70 min)，術中出血平均為60 ml(40～80 m l)

2.2 骨折愈合 脛骨46例骨折愈合，愈合率為95.83%，平均愈合時間為5.9個月(2～12個月)。4例延遲愈合患者行動力化后骨折愈合。2例患者骨不連行髂骨取骨局部切開植骨后骨折愈合。本組中閉合性骨折病例和開放性骨折病例愈合率沒有差異，但在愈合時間及住院時間方面開放性骨折病例明顯長于閉合性骨折病例。擴髓組與非擴髓組相比愈合時間和不愈合率差異無統計學意義。

2.3 開放骨折 開放骨折13例，按Gustilo開放骨折分類:GustiloⅠ型8例，GustiloⅡ型5例;按AO分型:A型3例，B型10例。

2.4 功能恢復 脛骨髓內釘固定患者中膝關節活動受限3例，最明顯者膝關節屈伸0°～90°;踝關節活動受限2例。膝關節痛2例，其中1例同時訴踝關節疼痛，但關節活動度正常。

3 討論

隨著科學研究的深入，目前認為骨折愈合過程包含了大量復雜并且有著精細調控機制的細胞和分子生物學過程。一系列發生于骨髓、骨皮質、骨膜和軟組織的生物學事件均參與其中，而且包括生長因子、激素、骨皮質、氧張力、電學環境和力學環境等因素均可對骨折愈合的過程進行調控。研究表明，良好的力學環境是骨折愈合所必需的，其可干預骨折愈合中的骨形成、軟骨形成、血管生成、骨痂改建等過程，并影響骨折愈合的最終結果［1］。帶鎖髓內釘除了糾正骨折的成角和旋轉畸形之外，同時帶鎖髓內釘的固定方式為中央型內夾板式固定［2-5］，不同于鋼板螺釘的偏心式固定，對骨折的固定為應力分享式固定，而非應力遮擋式固定，為骨折提供了彈性固定的力學環境，這對于骨組織的分化、再生和改建非常重要。從微創的角度講，與切開復位內固定相比，采用閉合復位帶鎖髓內釘固定技術可最大限度地保留骨折部位形成的血腫，后者含有大量啟動骨折愈合并促進骨再生的生長因子。此外，閉合穿釘還可減少對骨外膜和周圍軟組織的二次損傷，有利于骨痂形成，符合現代骨科手術理念中微創和生物學固定的原則。

脛骨髓內釘多用于脛骨中段骨折，即脛骨結節以下致踝關節以上4 cm，也可用于脛骨近端和遠端骨折，但并發癥發生率較高，多發生畸形愈合［6，7］。本組病例骨折均處于脛骨中段，均采用帶鎖髓內釘固定，并發癥少，術后恢復滿意。

是否需要擴髓?當前越來越多的醫生開始支持擴髓治療［8-10］，認為髓內釘置入過程中的擴髓操作產生的碎屑具有“自體植骨”的效果，可增加骨折部位活性細胞的數量并刺激骨痂形成。國內外文獻在比較擴髓與非擴髓的療效時，仍未明確說明哪種技術有明顯的優勢，只是多數認為應用非擴髓髓內釘固定，骨愈合時間延長，同時斷釘的可能性增加［11，12］。本組病例中，擴髓的使用主要是根據脛骨骨折的類型，閉合性骨折病例擴髓主要是考慮到“自體植骨”的效果及增加骨折端穩定性;開放性骨折病例非擴髓主要是考慮到減少感染機會。從本組病例中擴髓組與非擴髓組在愈合時間及愈合率并沒有明顯差別，可能是本組病例樣本量較小的緣故。是否擴髓尚存在爭議，需進一步研究。

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