微創治療高血壓性腦出血42例臨床分析

賈宇鋒 孫飛 朱曉穎

微創治療高血壓性腦出血42例臨床分析

賈宇鋒 孫飛 朱曉穎

目的探討微創穿刺術治療高血壓性腦出血的臨床效果。方法對高血壓小腦出血42例微創手術經過及治療效果進行回顧性分析總結。結果42例患者中4例死亡。術后神志轉清16例，術前深昏迷、術后昏迷程度變淺14例，意識無明顯變化的4例。結論微創手術創傷小，操作簡單，拓寬了手術適應證，明顯提高了治愈率，是一種治療高血壓小腦出血療效可靠的手術方法。

微創鉆孔引流;血腫清除術;尿激酶

高血壓腦出血又稱腦溢血或出血性腦卒中，好發于50～60歲人群，是高血壓病最嚴重的并發癥之一，致死和致殘的主要原因是血腫的顱內占位效應和出血對周圍腦及腦血管損害產生的一系列病理變化［1］。一般認為外科治療優于內科治療［2］。手術能及時清除腦內血腫，降低死亡率，提高生存質量。2003年9月至2005年3月，筆者采用微創血腫清除術治療42例高血壓腦出血，現總結分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料42例高血壓腦出血患者，男20例，女22例，年齡34～86歲，平均55.3歲。術前意識狀態評定:Ⅰ級4例，Ⅱ級6例，Ⅲ級16例，Ⅳ級11例，V級5例。格拉斯哥昏迷評分:輕型13～14分4例，中等9～12分22例，重型3～8分16例。本組患者自發病至手術時間為4 h至8 d。超早期≤6 h 4例，急性期7～24 h 16例，早期24～72 h 17例，延期≥3 d 5例。

1.2 頭顱cT掃描情況依據血腫分型，殼核出血28例，丘腦出血11例，丘腦出血破入腦室系統3例，其中2例腦室鑄型血腫(血腫量不包括腦室及蛛網膜下腔積血)。少量15～29 ml 4例，中等量30～49 ml 10例，大量50～99 m 24例，特大量≥100 ml 4例。

1.3 手術方法采用局麻加強化或單純局部浸潤麻醉①對顱內血腫進行cT平掃，選擇頭皮表面的穿刺部位，進行劃線標志，測量標志點距血腫中心的深度;②選用適宜型號的YL-Ⅰ型微創顱內血腫粉碎穿刺針，將針借助電動顱鉆，鉆通顱骨及硬膜，卸下顱鉆，上人針芯，推至血腫的最大層面中心部位，連接沖洗和引流管道。對于呈腎形、紡錘形、類球形較大的血腫，可選擇兩個穿刺點進行粉碎清除;③注射器抽取2 ml生理鹽水，由引流管處快速注入，緩慢抽吸，反復振蕩數次后抽吸血腫;④配制沖洗液(生理鹽水500 ml加鹽酸腎上腺素針1 mg加地塞米松針20 mg)，采取等量置換的原則，每次抽取沖洗液5 ml，借助激光針形粉碎器沖洗血腫，沖洗液由側孔引流管流出，直至沖洗液流出清亮止;⑤夾閉引流管，取2～3 ml尿激酶稀釋液4～6萬單位注入血腫腔，拔出針型粉碎器，旋上帽蓋，接引流袋，4 h后開放引流;⑥術后第一天復查CT，觀察血腫清除的情況。若血腫基本清除可拔出微創針;若仍有較多殘留，可反復多次注入液化劑液化引流;⑦對丘腦出血破入腦室系統并梗阻性積水的患者，同時行積水側腦室前角穿刺置管外引流術，也可將液化劑經該管注入腦室液化血腫。

2 結果

42例患者中4例死亡。術后神志轉清16例，術前深昏迷、術后昏迷程度變淺14例，意識無明顯變化的4例。

3 討論

高血壓性腦出血多發生于長期患有高血壓腦動脈硬化癥的中老年，多見于50～60歲的患者，病死率、致殘率為各種腦血管患者的首位。腦出血6 h后血腫周圍發生水腫，逐漸加劇，血腫壓迫時間越長，病死率、病殘率就越高［3］，血腫釋放凝血酶是導致腦水腫的重要原因，及早清除血腫，可解除血腫壓迫，減少凝血酶等對神經元的毒性作用，改善血腫周邊區域腦組織的供血及代謝。傳統的手術方式是開顱清除血腫，但這些患者常并發有心、肝、腎等器官血管性病變，往往不能耐受全麻開顱術;而內科保守治療由于出血量大，一般效果極差，微創顱內血腫清除術的最大優點是應用液態正壓粉碎血腫，可全方位高效能地液化碎吸血腫，使血腫清除率大大提高。YL-Ⅰ型顱內血腫穿刺針對腦組織損傷小，感染率低，尤其適合老年體弱，心肺功能差不能耐受開顱手術的患者。

對于手術時間，有人認為手術越早越好，也有人主張暫內科保守治療，3 d后手術為宜。手術太早因出血尚未穩定，可導致再出血增加，病死率增加;手術太遲會導致血腫產生顱內高壓，腦細胞受壓，腦細胞壞死數增加而致病死率上升，還可導致反復沖洗術后再出血。但在病情危急，為挽救生命，手術可適當提前［4］。

［1］段國升，吳孟超.手術學全集·神經外科卷.第1版.北京:人民軍醫出版社，1997:303．

［2］姜勇，張愛軍，高軍，等.高血壓腦出血手術適應證多因素分析和數學模型的建立.中國臨床神經外科雜志，2003，8(1): 27-31．

［3］李冬賢.108例高血壓性腦出血術后護理．實用診斷與治療雜志，2006，20(5):341．

［4］賈保祥，孫仁泉，顧征，等.穿刺射流及液化技術治療高血壓性腦出血的初步報告．中國神經精神病雜志，1996，22(4):233．

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