關節鏡結合內固定治療 Rüedi-Allg?werⅢ型 Pilon骨折

劉超群 劉進煉 周青 周耀東 劉春風 陳豪

Pilon骨折是指波及脛骨遠端關節面的骨折，常導致關節面壓縮及脛骨下段粉碎。該部軟組織覆蓋較薄弱且血運差，給治療帶來一定難度。目前對此骨折治療尚未統一認識。2006年11月至2008年3月，我科采用關節鏡下撬撥復位、關節清理、自體植骨結合內固定治療Rüedi-Allg?werⅢ型Pilon骨折28例，全部隨訪，療效滿意。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共28例，男18例，女10例。年齡19～61歲，平均32.6歲。受傷至手術時間為1 h～l4 d，平均2.8 d。致傷原因均為高能量損傷，高處墜落傷10例，交通傷12例，重物砸壓傷6例。其中開放傷12例。

1.2 骨折類型 根據 Rüedi-Allg?wer分型標準［1］均為Ⅲ型，24例伴發腓骨骨折。1例腰椎、骨盆和跟骨同時骨折。開放性骨折12例，其中腓側開放傷口6例，脛側開放傷口5例，后側開放傷口1例。

1.3 手術方法 對嚴重軟組織損傷，或因合并傷及其他原因不能立即行內固定術的患者，均采取分步延期ORIF(均采取跟骨牽引術)。所有開放損傷患者均行急診手術，其中3例開放骨折行清創復位、外固定支架固定14 d后行切開復位鋼板內固定術，5例開放骨折行清創縫合、跟骨牽引后延期行切開復位鋼板內固定術，4例開放骨折一期行清創復位、鋼板內固定術。所有患者均在踝關節鏡監視下輔助撬撥復位及自體植骨。

1.3.1 術前準備 常規攝踝關節前后位、側位及踝穴位X線，部分病例行CT掃描及三維重建。擬定手術切口及內固定放置部位，常規植骨供區準備及同側大腿安放充氣止血帶備用。

1.3.2 清創、保護軟組織 對開放骨折患者均在6 h內行清創縫合術。中、重度污染患者均采取分步延期ORIF。對輕度污染患者采取采取一期切開復位鋼板內固定術。

1.3.3 腓骨固定 選用小腿后外側切口進行腓骨骨折的復位和固定，以恢復小腿長度。完成骨折固定后，縫合切口時保留部分切口作為關節鏡的后外側入口。

1.3.4 關節鏡下重建脛骨關節面輪廓 人工牽引或跟骨牽引下，使用前內側和前外側入口，并將后外側入口作為顯露踝關節后方的入口或輔助入水口。將踝關節鏡由前內側入口進入，在關節鏡監視下建立前外側入口。采用刨削器清理關節腔內血腫塊。待關節腔顯示清晰后進行關節鏡檢查，探查關節內骨折及關節隱窩內情況，如有骨軟骨碎塊，則予以清除。通過與術前X線片及CT掃描對比，進一步確定脛骨手術切口。暴露脛骨骨折端，清理骨折端血腫塊，繼續在關節鏡監視下，用探針或抓鉗將脛骨關節面復位，如骨折塊向近端移位明顯，采取C型臂監視下從干骺端用鋼針撬撥復位。脛骨后側骨塊采用空心拉力螺釘從前向后固定，對不穩定軟骨塊均采取1.2 mm克氏針臨時交叉固定，固定時鋼針盡可能接近軟骨下骨，避免影響脛骨鋼板放置。

1.3.5 自體松質骨成形、打壓植骨 完成脛骨關節面重建后，根據干骺端骨缺損情況取同側自體髂骨塊植骨。由于帶關節面的骨折塊被壓入干骺端，進行關節面重建后在骨干和關節面移行區間存在骨缺損，因此植骨時必須將部分髂骨塊打壓至脛骨遠端關節軟骨下，以恢復脛骨遠端關節面的支撐，防止關節軟骨塊向近端移位。打壓植骨時在關節鏡監視下進行，防止關節面軟骨向關節腔內移位。軟骨下骨缺損植骨完成后，進行干骺端植骨及骨折復位，并采取鋼針臨時固定骨折。

1.3.6 脛骨骨折鋼板固定 采取三葉草解剖鋼板、T型解剖鋼板或AO支撐鋼板固定，固定時C型臂監視下確定鋼板最佳位置，鋼板固定完成后，拔出臨時固定鋼針，對干骺端游離骨塊進行螺釘固定。骨折固定完成后，關節鏡下再次檢查脛骨關節面情況，確認無誤后，沖洗關節腔內殘余血腫塊及碎骨塊，骨折端放置引流后，縫合切口。

1.3.7 術后處理 術后厚敷料包扎傷口，并用石膏托將踝關節固定在中立位，抬高患肢消腫;如果骨的質量好，內固定穩定，術后第2天可去掉敷料和石膏托，鼓勵患者進行踝關節活動。術后4周可佩戴可拆卸的行走靴練習行走。內固定不很穩定的，可在術后6～8周再穿行走靴。為防止跖屈畸形，在踝關節不練習活動時，應使用石膏托將踝關節固定在中立位。

2 結果

2.1 放射學評價 本組28例30處術后均攝片，按Buewell-Charnley提出的Pilon骨折復位放射學評價標準［2］，解剖復位20例，復位一般8例，復位差無。骨折愈合時間3～8個月.平均4個月。

2.2 療效 本組病例隨訪6～24個月，平均18個月。按照Mazur評分系統［3］評估療效，28例，優9例，良15例，可2例，差2例，優良率達85.7%。

2.3 并發癥 本組中無感染病例。1例脛前軟組織壞死，骨質暴露，行腓腸神經營養血管皮瓣轉移術后痊愈。1例術后踝關節僵硬，1例出現踝關節創傷性關節炎。

3 討論

3.1 Pilon骨折的特點 Pilon骨折是指波及脛骨遠端負重關節面的骨折。Bartlrtt等認為Pilon骨折的特征是涉及脛骨遠端踝關節面上干骺端骨折，有不同程度的嵌插;呈粉碎、不穩定，關節軟骨原發損傷、關節表面不平;可涉及內、外、后踝骨折;75% ～85% 可伴有腓骨骨折［4］。而 Rüedi-Allg?werⅢ型骨折關節面嚴重粉碎，干骺端明顯壓縮，其高度不穩定，使復位后很難維持對位［5］。近年來對Rüedi-Allg?werⅢ型骨折的手術方法多采取延期切開復位內固定(ORIF)、外固定、外固定結合有限內固定以及微創固定(MIPPO)。治療中遵循Rüedi等1969年提出的pilon骨折切開復位內固定的基本原則:恢復腓骨長度并固定，重建脛骨遠端關節面，松質骨移植于脛骨遠端骨缺損處，內側或腹側支持接骨板的固定［1］。骨折治療的目標是獲得關節面的解剖復位、恢復下肢力學軸線、保持關節穩定、達到骨折愈合和重獲一個有功能、無疼痛、能負重、可運動的關節，同時避免感染和創傷并發癥［6］，因此對于Rüedi-Allg?werⅢ型骨折，選擇何種途徑重建脛骨遠端關節面、獲得穩定和無痛的關節至關重要。

3.2 關節鏡下治療pilon骨折的歷史 到目前為止，使用關節鏡治療Pilon骨折的文獻報道較少。Holt于1994年報道了關節鏡輔助下復位結合內固定治療急性踝關節骨折，其中10例脛骨遠端輕度粉碎性骨折［7］。此后Ferkel和Orwin報道了33例關節鏡下治療踝部骨折的病例，其中9例發生于脛骨［8］。解放軍總醫院陶笙等于2004年報道關節鏡結合外固定架治療Pilon骨折31例，其中22例為AO分型B型骨折，9例 C1、C2 型骨折，效果滿意［9］。

3.3 關節鏡下輔助治療Pilon骨折的優勢 ①全面了解踝關節內損傷情況，對關節內隱蔽性病變，以及關節內特別是關節隱窩處游離骨碎塊比較直觀。本組28例病例術前檢查僅6例顯示關節內游離骨塊，術中發現全部病例均不同程度存在關節內骨及軟骨碎塊。術前2例可疑關節退行性改變，術中發現5例不同程度關節軟骨退行性改變。②輔助骨折復位及固定。通過關節鏡直視下復位，有助于判斷骨折復位程度，控制骨折水平及垂直移位，特別有助于植骨過程中的監視。對于脛骨遠端中間“沖床樣”骨折塊(Die-punch)可通過C型臂結合關節鏡雙向監視下復位，本組22例均通過監視下撬撥完成復位。所有病例在植骨過程中均通過關節鏡監視下進行，避免了骨軟骨塊復位后再次突入關節腔，減少重復復位的可能。③提供最大限度的顯露，即使無灌注的情況下也可以幫助顯露。常規切開關節囊后，肉眼直視下很難看清后方結構，過度牽引暴露關節腔勢必影響關節面的整體復位。本組8例脛骨遠端后側骨折塊通過C型臂結合關節鏡監視下復位，均獲得滿意復位。④徹底清理關節腔內血腫和纖維組織，減少術后粘連，并可改善踝關節活動度。有助于清除骨軟骨碎塊以及修整損傷的軟骨邊緣，減少術后疼痛及踝關節創傷性關節炎的發生［7］。Ferkel和Orwin的研究中發現關節內存在的骨折線很可能會導致小骨軟骨碎片發生斷裂并變為游離體［8］，因此修整損傷的軟骨邊緣有助于減少游離體出現的可能。⑤進一步減少切口。由于關節鏡下良好的顯露關節面，最大限度地避免切開關節囊。在軟組織條件差的時候，可在關節鏡下通過有限切口獲得滿意的關節面復位。本組2例行小切口皮下插入鋼板內固定治療，均在關節鏡下獲得滿意的復位。

3.4 存在問題

3.4.1 關節鏡下操作技術 由于骨折碎塊多向近端移位，術中有時需要在C型臂同時監視下進行撬撥。對于后側骨塊，需要通過后外側入口撬撥，由于需要維持踝關節牽引，術前應將后側懸空，以利于手術中的器械操作，同時術中應協調配合，完成整個手術需要做好充分的術前計劃。另外，術中取自體髂骨最好能同時進行，以統籌安排手術，減少手術時間，特別是在使用止血帶的情況下。

3.4.2 并發癥 由于Rüedi-Allg?werⅢ型Pilon骨折均不同程度存在關節囊破裂，因此鹽水外滲是關節鏡手術面臨的主要問題。解決的辦法是在小腿中段綁扎彈力繃帶，防止向小腿中上段外滲。在止血帶條件下手術，待關節腔沖洗干凈后，即使在無灌注情況下操作，仍可清晰顯示關節內情況。本組2例術后出現嚴重的組織水腫，除軟組織原發損傷嚴重外，與鹽水外滲有直接關系，此后經過上述方法，未出現鹽水外滲的不良反應。另外，由于軟組織腫脹變形，無法辨認解剖標志，存在損傷周圍神經和血管的風險。

3.4.3 適應證選擇 目前文獻報道關節鏡下輔助復位經皮螺釘內固定術適用于Rüedi-Allg?werⅡ型，對于嚴重粉碎性骨折不適用，閉合性軟組織損傷為Tscheme-Gotzen 0～2度，開放性損傷為 Tscheme-Gotzen 1 度［10］。Rüedi-Allg?wer Ⅲ型Pilon骨折由于骨折嚴重粉碎，多合并嚴重的軟組織損傷，而開放性骨折又常被列為關節鏡下輔助治療骨折的相對禁忌證［11］，因此治療中存在極大挑戰。本組中4例開放性骨折一期行清創復位、鋼板內固定術，使用關節鏡未出現并發癥。個人認為，對開放性骨折，在徹底清創、保護軟組織的情況下，選擇關節鏡下輔助手術可以更好的沖洗和清理關節腔，還可以使關節內感染進一步降低。

4 結論

關節鏡下輔助骨折復位結合內固定治療Rüedi-Allg?werⅢ型Pilon骨折是一種有效的方法，對嚴重粉碎性骨折的關節面的重建具有明顯優勢。關節鏡下輔助骨折復位結合干骺端打壓植骨、內固定治療增加了骨折穩定性，有助于骨折愈合、早期功能鍛煉;同時關節腔的沖洗和清理，關節面的平整復位有助于減輕術后疼痛和創傷性關節病的發生機率;對減小切口及周圍軟組織損傷也起到積極作用。

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