2例真菌感染患者合并細菌感染的治療體會

鄭勛伯 徐祖熹 陳黎仙 林國勇

2例真菌感染患者合并細菌感染的治療體會

鄭勛伯 徐祖熹 陳黎仙 林國勇

1 病例報告

例1患者女性，80歲，因腹痛、腹脹伴嘔吐、發熱3 d入院。入院后診斷為急性胰腺炎，積極予以喹諾酮類抗生素抗感染，泮托拉唑制酸減少胰液分泌，奧曲肽抑制胰液分泌及補液、能量支持對癥處理后，出現肺部感染，呼吸衰竭，心力衰竭，遂轉ICU進一步診治，予以氣管插管，呼吸機輔助通氣，轉入后立即予以床邊支氣管鏡肺泡灌洗術，細菌學檢查顯示:表皮葡萄球菌、熱帶念珠菌、鮑曼復合醋酸鈣不動桿菌，不動桿菌為多重耐藥菌，根據痰細菌培養結果選用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉(舒普深)抗細菌感染、注射用伏立康唑(威凡)抗真菌等治療14 d后，患者呼吸衰竭及酸堿、電解質紊亂漸糾正，自主呼吸有力，先后停止使用呼吸機、拔除氣管插管，撤機成功，遂轉呼吸內科普通病房進一步治療，住院61 d后病情好轉出院。

例2患者男性，58歲因排黑便3 d，嘔血2 h;畏冷、發熱1 d入院。2年前因“食管癌”在福建省腫瘤醫院行“食管癌三野根治術”，術后規律放、化療;近1年出現反復咳嗽、咳痰，為白色粘痰;入院后考慮食管殘胃吻合口瘺癌伴出血、轉移性肺癌伴肺部感染，予以積極應用泮托拉唑抑酸，血凝酶止血，抗感染、補液、輸血、擴容等對癥、支持治療后;患者血壓穩定，無再嘔血及排黑便，但患者出現反復畏冷、發熱，體溫最高時達39℃，給予亞胺培南靜脈滴注后癥狀反復，進一步查痰培養顯示:①曲菌生長;②干燥奈瑟菌生長;③鮑曼不動桿菌生長。轉呼吸內科進一步治療，轉入后予以頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉(舒普深)及利奈唑胺(斯沃)二聯抗G-及G+菌、注射用伏立康唑(威凡)抗霉菌等處理后，患者肺部感染癥狀漸有所控制，影像學檢查顯示明顯好轉，14 d后予以停藥，住院41 d后病情好轉后出院。

2 討論

導致血液系統侵襲性真菌感染(IFI)的真菌多為條件致病菌，僅在宿主免疫功能減低、菌群失調或保護屏障受損時引起感染。從患者本身來看，高齡、病情危重、合并多種基礎疾病(如糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺病等)免疫力低下容易發生IFI。而從醫源性因素來看，長期應用抗菌藥物或免疫抑制劑治療、接受多種長時間侵入性操作和治療(例如機械通氣、中心靜脈置管等)、長期接受腸外營養等更是誘發IFI的重要因素［1］。本文中第1例患者有氣管插管，呼吸機使用史，第2例患者則有嚴重的肺部基礎疾病史，在住院期間也有機械通氣史，符合真菌感染的高位因素。

在危重病患者中，真菌感染的比例在逐年增加，由于診斷比較困難，實際的發生率可能要高于我們的估計。事實上，從痰標本上很難培養出真菌，多為白色念珠菌，但絕大部分為定植菌，無臨床參考意義，但臨床上多以痰培養為主要參考依據，因此這也阻礙了臨床上作出早期診斷，并且為了正確診斷，要耗費時間。組織標本檢查是診斷真菌感染最有效的方法，但是對于危重病患者很難做到這些;與微生物培養比較，血清學培養是一種比較快速的診斷方法，但是由于大部分危重癥患者的免疫應答均比較差，所以這項檢查目前也只是一項常規檢查。最近出現的半乳甘露聚糖檢查(GM試驗)和(1，3)β-D-葡聚糖檢測(G試驗)，GM試驗和G試驗聯合用于診斷侵襲性真菌感染提高了檢查的敏感性和特異性，可以在患者出現真菌感染的癥狀和體征之前作出早期診斷，但受限于實驗室條件和相對昂貴的費用也難以普及。目前臨床中廣為使用的依然是微生物學證據結合影像學的表現作為真菌感染的主要依據。

危重患者肺部感染真菌的同時，往往伴發細菌感染，且多為多重耐藥細菌。因此，在進行真菌感染治療的同時也需密切注意抗生素的使用。多年以來，多烯類復合物-兩性霉素B一直用于治療侵襲性真菌感染，但有因為其耐受力較差，特別是對于腎損害的患者限制了它的使用。目前常用的治療真菌的藥物為三唑類及棘白菌素類，伏立康唑為IDSA指南推薦治療侵襲性曲霉菌感染的唯一首選用藥［2］，它通過抑制細胞色素P450酶的活性，抑制14α-羊毛固醇去甲基化，影響真菌細胞膜上羊毛固醇復合物的形成，從而起到殺滅真菌的療效，不良反應有肝功能異常、皮疹和一過性的視覺異常，但較少見，這些在這兩例患者中沒有出現。細菌感染常根據藥敏選擇用藥，本文中2例患者均出現多重耐藥鮑曼不動桿菌，痰培養顯示僅對頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉敏感，對碳青霉烯類耐藥，結合藥敏數據，選擇頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉(舒普深)治療細菌感染，取得良好的效果。對于鮑曼不動桿菌，中國細菌耐藥監測網顯示頭孢哌酮舒巴坦常年保持最低耐藥率［3］，可作為經驗性治療首選。

［1］趙鳳芹，蘇潔平，李立．老年肺癌患者下呼吸道深部真菌感染臨床分析．中華醫院感染學雜志，2004，14(9):1002-1003．

［2］Thomas J.Walsh，Elias J.Anaissie，David W.Denning，et al. Treatment of Aspergillosis:Clinical Practice Guidelines of the Infectious Diseases Society of America.Clinical Infectious Diseases，2008，46:327–60．

［3］汪復，等．2009年中國CHINET細菌耐藥性監測．中國感染與化療雜志，2010，10(5):325-334．

351100福建省莆田市第一醫院呼吸內科

·臨床護理·