住院病歷抽查存在的問題分析

劉鵑

（湖北省赤壁市人民醫(yī)院，湖北赤壁437300）

為了提高筆者所在醫(yī)院住院病歷書寫質(zhì)量，促進(jìn)臨床用藥合理規(guī)范，提高醫(yī)療服務(wù)水平，保證病歷的法律證明效力。筆者所在醫(yī)院醫(yī)務(wù)部特會同臨床藥學(xué)室對3月份住院病歷進(jìn)行抽查分析，現(xiàn)將在抽查中發(fā)現(xiàn)的主要問題報道如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源

隨機(jī)抽取3月份各科住院病歷150份。科室分布：心血管內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、消化內(nèi)科學(xué)、呼吸內(nèi)科、兒科、普外科、骨外科、胸外科、腦外科、泌外科、眼科、耳鼻喉科、中西科、婦產(chǎn)科、感染科，共15個科室。每科室抽查10份，合計150份。

1.2 方法

隨機(jī)抽查3月份各科住院病歷150份，針對病歷書寫規(guī)范、歸檔順序和醫(yī)囑用藥合理性進(jìn)行評價。

1.3 評價依據(jù)

以衛(wèi)生部下發(fā)的《病歷書寫基本規(guī)范》、《抗菌藥物臨床合理應(yīng)用指南》和筆者所在醫(yī)院《住院病歷質(zhì)量考核評分標(biāo)準(zhǔn)》以及相關(guān)專業(yè)文獻(xiàn)《新編藥物學(xué)》、《22個專業(yè)122個病種臨床路徑》為依據(jù)，如遇到文獻(xiàn)資料與藥品說明書不符，以藥品說明書為準(zhǔn)。

2 抽查中主要存在的問題

2.1 書寫與歸檔順序不規(guī)范

存在醫(yī)生書寫字跡潦草，字跡不清，有亂涂亂刮的病歷7份，損害了病歷的原始性、合法性。未按規(guī)定順序歸檔的病歷12份。

2.2 項(xiàng)目缺失

治療知情同意書缺失的病歷3份，存在醫(yī)療糾紛的隱患。知情同意書是建立醫(yī)患關(guān)系的合同依據(jù)，是對患者及其直系親屬進(jìn)行病情告知，并書面同意簽字，是充分保障患者知情權(quán)的體現(xiàn)，是防范醫(yī)療糾紛的法律依據(jù)[1]。

2.3 藥品名、用法用量書寫不規(guī)范

106例醫(yī)囑在書寫藥品名時為“商品名”，未按規(guī)定書寫“通用名”。12份病歷用法用量書寫不規(guī)范，比如在書寫使用劑量時不是寫多少克或毫克等，而是寫多少支。

2.4 圍手術(shù)期預(yù)防用藥使用時間不當(dāng)

35例一類切口病例使用了抗菌藥物預(yù)防感染，這是不合理的。預(yù)防性使用抗菌藥物只適用于有感染高危因素手術(shù)。一類切口抗菌藥物，不但會引起藥物不良反應(yīng)，加重患者的身體和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，還會導(dǎo)致手術(shù)者過分依賴藥物而忽略了無菌操作，以及精細(xì)的手術(shù)技術(shù)和細(xì)致的術(shù)后護(hù)理[2]。12例病例預(yù)防用藥檔次過高。7例抗生素更換頻率較快，更換時未按要求說明理由和依據(jù)。

2.5 精神藥品使用不規(guī)范

有4例病例醫(yī)生在給患者開具曲馬多片時，連續(xù)2d開具2盒，醫(yī)囑為“備用”，曲馬多為二類精神藥品，屬于管制藥品，該藥片劑每片為50mg，1盒10片，按規(guī)定每天最高劑量不得超過400mg。本品正確用法為：口服，1次50～100mg，每日2～3次。所以，臨床上在開具精神藥品和麻醉藥品時應(yīng)按規(guī)定詳細(xì)說明用法用量，以防濫用。

2.6 病毒性疾病或無明顯適應(yīng)證而選用抗菌藥

抽查發(fā)現(xiàn)，上呼吸道感染發(fā)病率在兒科疾病中居首位，幾乎每個患兒都應(yīng)用了抗菌藥，大多用以預(yù)防肺部細(xì)菌性并發(fā)癥，或用于病毒性感染，而抗菌藥對病毒感染的療效是不確切的，這是由病毒生物特性和抗菌藥作用機(jī)制所決定的。但目前仍有相當(dāng)數(shù)量的醫(yī)師，習(xí)慣將抗菌藥用于病毒感染或無明顯適應(yīng)證的疾病。

2.7 腸外營養(yǎng)劑使用不當(dāng)或不規(guī)范

水溶性維生素、脂溶性維生素、核黃素、轉(zhuǎn)化糖等無適應(yīng)證使用現(xiàn)象較為嚴(yán)重。

從以上情況來看，筆者所在醫(yī)院醫(yī)生病歷書寫還存在一些問題，還須加強(qiáng)病歷質(zhì)量監(jiān)控力度和相關(guān)知識培訓(xùn)，嚴(yán)格執(zhí)行病歷書寫規(guī)范，保證住院病歷終末質(zhì)量，提高醫(yī)療質(zhì)量，防范醫(yī)療糾紛，避免病歷成為醫(yī)院舉證不能的現(xiàn)象。

[1]張寶德.兒內(nèi)科住院病歷書寫中的相關(guān)法律性問題[J].中國社區(qū)醫(yī)生，2010，5（5）：612.

[2]黃素丹.圍手術(shù)期抗菌藥物的合理性應(yīng)用[J].廣東藥學(xué)院學(xué)報，2003，19（1）：43-44.