尿毒癥維持性血液透析患者并發(fā)急性肺水腫的護(hù)理體會

戴 麗 劉殿強(qiáng)

（安徽省淮北市礦工總醫(yī)院血液凈化中心，安徽淮北235000）

心血管疾病（CVD）是維持性血液析（MHD）患者常見且嚴(yán)重的并發(fā)癥。近年來MHD患者心血管病的發(fā)生率和死亡率均顯著升高，其中80.0%以上患有心血管疾病，其死亡率高出一般人群10～20倍[1]。充血性心力衰竭（CHF）尤其是急性肺水腫是慢性腎功能不全終末期（ESRD）常見臨床表現(xiàn)，也是MHD患者最常見的死亡原因之一。

現(xiàn)將筆者所在醫(yī)院2006年1月～2010年12月收治的79例106例次維持性透析并發(fā)急性肺水腫的患者臨床資料及護(hù)理體會報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組79例，其中男54例，女25例；年齡27～80歲。病因：慢性腎小球腎炎37例，高血壓腎病9例，糖尿病腎病20例，多囊腎5例，系統(tǒng)性紅斑狼瘡并發(fā)狼瘡性腎炎及腎移植術(shù)后慢性排斥反應(yīng)移植腎失功各3例，多發(fā)性腎結(jié)石及分流性腎病各1例。急性肺水腫誘因：攝水過多體重增加過快40例，血壓顯著增高30例，急性肺部感染 25例，透析不充分8例，急性心肌缺血3例。全部病例均為ESRD，BUN 29～48mmmol/L，SCr 677～1460μmmol/L；Hb 46～120g/L，白蛋白30～44g/L。維持性透析年限＞0.5年18例，2～5年50例，＞5年11例。

1.2 維持性血液透析并急性肺水腫診斷標(biāo)準(zhǔn)

（1）透析病程＞半年以上；（2）突發(fā)性呼吸困難、端坐呼吸、大汗、焦慮或煩躁不安、咳粉紅色泡沫痰、紫紺、兩肺滿布濕性啰音或哮鳴音、心率＞120次/min；（3）X線胸片顯示間性肺水腫或肺泡性肺腫、心影增大。

1.3 搶救措施

本組MHD患者并發(fā)急性肺水腫采取端坐位，抗泡沫吸氧、根據(jù)血壓情況使用擴(kuò)血管藥物、強(qiáng)心劑、鎮(zhèn)靜劑等綜合治療者23例次，緩解20例，緩解率87%。急診血液透析者83例次，緩解82例次，緩解率99%。急診血液透析與藥物綜合治療兩組相比，有顯著差性（P＜0.01）。

2 護(hù)理體會

急性肺水腫是MHD患者常見的危急重癥，也是導(dǎo)致ESRD患者死亡的主要原因之一。早期發(fā)現(xiàn)、及時(shí)診斷、得力搶救措施是挽救病生命的關(guān)鍵，維持性血液透析尿毒癥患者并發(fā)急性肺水腫的早期診斷、早期護(hù)理是治療中的重要一環(huán)。尿毒癥本身存在高血壓、脂質(zhì)代謝紊亂、酸中毒、電解質(zhì)紊亂、貧血、尿毒癥心肌病、高PTH等多種因素造成心臟擴(kuò)大，心臟儲備功能減退，稍有誘發(fā)因素就會誘發(fā)或加重心力衰竭。尿毒癥并發(fā)急性肺水腫往往是多因素的結(jié)果，其主要原因是攝水控制不良，體內(nèi)鈉水潴留，血容量過多所致，其次是血壓控制不良、感染、透析不充分、重度貧血等。

對MHD患者一旦出現(xiàn)突發(fā)性呼吸困難、喘憋、咳嗽、不能平臥、大汗，就應(yīng)高度懷疑急性肺水腫的發(fā)生，及時(shí)采取相應(yīng)護(hù)理措施并通知醫(yī)生。其早期的護(hù)理重點(diǎn)如下。

2.1 基礎(chǔ)護(hù)理

密切觀察患者神志、血壓變化、體重、呼吸頻率、體位、痰液性狀等準(zhǔn)確記錄、及時(shí)回報(bào)醫(yī)生，及時(shí)調(diào)整降壓藥及其他藥物的種類和劑量。

2.2 提供快速、便捷、準(zhǔn)確、安全、有效的搶救措施

護(hù)士必須熟練掌握急性肺水腫的搶救措施，在沒有進(jìn)行血液凈化或無法進(jìn)行血液凈化前，內(nèi)科保守治療是挽救患者生命的重要措施，必須分秒必爭。迅速將患者端坐位、抗泡沫吸氧；根據(jù)醫(yī)囑使用強(qiáng)效止痛劑（嗎啡或哌替啶）、短效強(qiáng)心劑如西地蘭、血管活性藥物、支氣管解痙劑等。

2.3 迅速有效清除過多血容量，降低血壓

此法是搶救MHD患者并發(fā)急性肺水腫的最重要的治療方法，急診血液透析既能清除體內(nèi)多余的水分、控制心力衰竭癥狀，又能清除體內(nèi)代謝廢物，從而減輕腎衰竭時(shí)毒素對心肌的毒害作用，改善心臟功能[2]；根據(jù)設(shè)備及技術(shù)情況，迅速建立血管通路，選用序貫透析、單純超濾、血液濾過、CRRT等血液凈化模式，迅速清除過多容量，降低血壓，是迅速緩解急性肺水腫的最為有效方法。對于血壓過高所致急性肺水腫，嚴(yán)格監(jiān)控血壓下避光靜脈點(diǎn)滴硝普鈉是非常有效的治療方法。

2.4 使用有效抗生素

對于感染誘發(fā)的急性肺水腫及時(shí)使用有效的抗生素是非常重要的，根據(jù)感染部位、感染程度、可能細(xì)菌種類及抗生素代謝及透析清除情況選用抗生素。

2.5 加強(qiáng)宣教

加強(qiáng)宣教、定時(shí)測量體重、嚴(yán)格觀察體重變化并準(zhǔn)確記錄，嚴(yán)格控制鈉鹽和水的攝入量，透析后每天體重增加不應(yīng)超過4.5%；控制食鹽＜3g/d，同時(shí)嚴(yán)格控制咸食如咸肉、咸蛋、方便面、油包等。

綜上所述，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，增強(qiáng)體質(zhì)，避免感染，充分透析、良好的血壓控制、健康的體質(zhì)是避免急性肺水腫的關(guān)鍵措施。

[1]National Kidney Foundation.K-DOQI clinical practice guidelines for vascular access：uqdat 2000[J].Am J Kidney Dis，2001，37（supp 1）：S37-81.

[2]鄭超，鄧曉敏，陳莉.序貫血液透析治療慢性腎衰片急性左心衰的臨床觀察[J].實(shí)用臨床醫(yī)學(xué)，2007，8（10）：39-40.