重視肥胖2型糖尿病血脂異常的臨床意義

馬本仲

（云南省昭通市第一人民醫院神經內分泌科，云南昭通657000）

糖尿病脂質代謝紊亂在1型、2型糖尿病均普遍存在，特別是肥胖2型糖尿病。控制血脂代謝紊亂，與控制血糖同等重要。糖尿病患者血脂升高，引起動脈粥樣硬化，易形成冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（CHD），有糖尿病者患冠心病的概率是無糖尿病者的2～4倍，有學者認為糖尿病可視為糖脂病[1,2]。因此，如何正確地干預和治療糖尿病血脂紊亂，使糖尿病患者的空腹血糖及餐后2h血糖控制良好，血壓控制達標（130/80mmHg），在臨床工作中值得重視。

1 糖尿病患者血脂異常的特點

1型、2型糖尿病均常合并有血脂異常。未經治療的1型糖尿病患者常見甘油三酯（TG）升高，這是缺乏胰島素而引起脂肪酶活性增加，產生了大量的游離脂肪酸[3]。由于脂肪酶活性降低，使甘油三酯（TG）在周圍脂肪組織清除減少，從而產生高甘油三酯（TG）血癥，高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）降低，低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）升高，隨著血糖的良好控制，血脂異常也得到逐步改善，甚至恢復正常。

2型糖尿病的脂蛋白異常表型與家族性混合型高脂血癥極為相似，特別是肥胖2型糖尿病，其血脂異常不能通過血糖控制而得到糾正。其發病機制與胰島素抵抗密切相關，胰島素抵抗時肌肉組織對糖的利用障礙，但由于游離脂肪酸在2型糖尿病患者中不能轉化為酮體而是作為一種原料使極低密度脂蛋白（VLDL）、甘油三酯、膽固醇在肝臟合成增加。同時脂蛋白脂酶（LPL）活性和LDL受體功能減退或負荷加重，從而導致富含TG脂蛋白清除時間延長，膽固醇酯轉運蛋白（CETP）作用時間延長，加速了HDL、LDL的膽固醇與VLDL和乳糜微粒（CM）間的甘油三酯交換，使HDL-TG增加，為肝臟甘油三酯脂酶（HTGL）提供底物同時，此酶的活性在2型糖尿病患者亦增加，所以HDL中的膽固醇成分降低和sLDL濃度升高[3]。

2 當今降脂治療的熱點

美國膽固醇教育計劃（NCEP）成人治療組第三次報告指南（ATPⅢ）于2002年5月已正式發表，其治療的首要目標是降低LDL-C。動物實驗、細胞與病理研究、流行病學調查和高膽固醇血癥相關基因等方面的研究均支持LDL-C升高是冠心病的主要原因[3]。近年來發表的臨床試驗支持降低LDL-C能明顯減少冠心病的危險性，在ATPⅢ中糖尿病為冠心病等危癥[4]，LDL-C必須控制在目標值2.6mmol/L（100mg/dL）以下，指南中明確指出患者入院24h內測定血脂，采用治療性生活方式改變（TLC）治療的起始值是：LDL-C≥130mg/dL時開始使用降脂藥物治療[4]。血脂異常一般指總膽固醇（TC）、TG、LDL-C升高，HDL-C降低。Framingham研究對男性人群隨訪25年，發現LDL-C水平和CHD的發生強烈相關，LDL-C增加10%，則CHD事件增加20%，CHD死亡幾乎完全決定于LDL-C的水平[5]。近年來血脂異常發生率上升，估計中國有3億人患血脂異常，血脂異常的危害主要是引起心、腦、腎及肢體血管的動脈粥樣硬化，而致血栓梗死，其中最為直接和主要的是血脂異常導致冠心病，ATPⅢ中糖尿病為冠心病等危癥，盡管目前將冠心病與糖尿病互稱為等危癥依據尚不充分，但兩者同為代謝綜合征中的組分，在相當大的程度上為同源病[6]。因此，有效地治療血脂紊亂比控制血壓、血糖的增高更重要，血脂控制到目標值，能使糖尿病患者的血糖、血壓控制良好。目前認為糖尿病首位致死原因是CHD，可高達50%～70%。基礎和臨床研究都提示脂代謝異常造成FFA持續升高，是糖尿病發生和發展的重要危險因子之一[6]。脂毒性除了對糖尿病并發癥形成有害外，對糖尿病本身的發生及β-細胞功能進一步喪失有嚴重作用。因此，控制糖尿病脂代謝紊亂至關重要。

3 肥胖2型糖尿病血脂紊亂的治療

肥胖、體力活動不足是2型糖尿病的重要危險因素，肥胖存在高胰島素血癥和胰島素抵抗，在肥胖者中，中心型肥胖是促發2型糖尿病的一個重要因素。中心型肥胖即腹型肥胖，腹內脂肪與全身脂肪的比值升高，內臟脂肪蓄積引發胰島素介導的葡萄糖清除率明顯降低，促進胰島素抵抗，導致脂代謝紊亂和高血壓[7]。因此，控制肥胖2型糖尿病的血脂紊亂，對更好地控制糖尿病患者的血糖、血壓有很大的益處。

2001年美國糖尿病協會（ADA）有關糖尿病指南提出，成人糖尿病患者理想的LDL-C＜2.6mmol/L，HDL-C＞1.15mmol/L，TG＜2.3mmol/L。對無心血管病、無周圍血管病的糖尿病患者，當LDL-C＞2.6mmol/L時，進行生活方式干預療法，若LDL-C＞3.4mmol/L，則應進行藥物治療。對于已有心血管疾病的糖尿病患者LDL-C＞2.6mmol/L時，就應開始藥物降脂治療[8]。而在ATPⅢ中指出糖尿病視為冠心病等危癥，屬“第一類危險因子”，其10年內發生冠心病事件的慨率＞20%。對糖尿病的血脂干預制定了更為嚴格的標準，要求TC＜4.16mmol/L、LDL-C＜2.6mmol/L、TG＜3.9mmol/L、HDL-C＞1.17mmol/L（女性＞1.43mmol/L）。按照上述方案，肥胖2型糖尿病的血脂紊亂應使 LDL-C＜2.6mmol/L（100mg/dL），在控制糖尿病的同時應用降脂治療。1999年北歐公布的4S（scandinavian simvastatin survival study）試驗結果，揭開了調脂藥物干預動脈粥樣硬化漫長研究歷程的嶄新一頁，證實對患CHD且TC在5.5～8.0mmol/L，采用辛伐他汀（舒降之）20～40mg/d治療，并平均隨訪5.4年后結果顯示，顯著降低了總死亡率、冠心病死亡率，減少了患者對血管重建術的需要。因此，使用他汀類（辛伐他汀）藥物治療將LDL-C降至ATPⅢ確定的目標值2.6mmol/L（100mg/dL）以下是安全的。盡管他汀類中西立伐他汀因引起致死性橫紋肌溶解癥多于同類其他他汀藥物被撤市，但其他的他汀類藥物的安全性不但在臨床試驗中，而且在上市后均獲得證實。

綜上所述，按照ATPⅢ指南所要求的目標水平2.6mmol/L，治療肥胖2型糖尿病血脂紊亂首選他汀類（辛伐他汀、舒降之）20～40mg，1次/晚，治療后可盡量達到控制血脂紊亂，從而使糖尿病的血壓、血糖控制良好。

4 血脂紊亂干預治療的臨床意義

血脂紊亂的干預治療，首選進行生活方式的干預，限制進食高脂飲食，進行有效的運動鍛煉，減低體重，預防從IGT到糖尿病的轉化。預防研究的結果有重要的醫學和社會意義。生活質量的改善，導致生活方式的顯著變化，例如熱量攝入增加，汽車等交通工具的廣泛使用，體力活動的減少等[9]。進行有效的干預預防治療，比治療糖尿病、冠心病后血脂紊亂更為重要。因此，生活方式干預，控制高脂飲食，有效運動鍛煉在新世紀的今天甚為重要。

[1]Rao P，Maeda H，Yutong X，et al.Protective effect of a radical scavenger，MCI-186 on islet cell damages induced by oxidative stress[J]. Transplant Proc，2005，37（8）：3457-3458.

[2] Lin CY，Gurlo T，Haataja L，et al. Activation of peroxisome proliferator-activated receptor-gamma by rosiglitazone protects human islet cells against human islet amyloid polypeptide toxicity by a phosphatidylinositol 3’-kinase-dependent pathway[J].JClin Endocrinol Metab，2005，90（12）：6678-6686.

[3]趙永平.臨床血脂100問[M].長沙：湖南科學技術出版社，2002：90-91.

[4]胡大一，馬長生.心臟病學實踐2002規范化治療[M].北京：人民衛生出版社，2002：65-69.

[5]高妍.血脂異常及糖尿病心血管合并癥[J].國外醫學：內分泌分冊，2004，24（4）：283-286.

[6]陳名道.糖尿病與冠心病——同源病，等危癥？[J].中華內分泌代謝雜志，2006，22（1）：4-5.

[7]廖二元，超楚生.內分泌學[M].北京：人民衛生出版社，2001：1440.

[8]趙永平.血脂異常治療熱點[J].國外醫學：內分泌分冊，2002，22（4）：202.

[9]潘長玉.中國面臨糖尿病的挑戰[J].國外醫學:內分泌分冊，2002，22（6）：356.