急性胰腺炎診治體會

李建芳

（云南省昆明消防學校衛生隊內科，云南昆明650208）

急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）起病急，臨床表現及其病程、預后復雜多變，病死率及誤診率高，僅根據臨床表現及化驗檢查，就有30%～40%的患者被漏診[1]。急性胰腺炎是一個較常見的極為嚴重的急腹癥，其病死率高，診斷治療成功的關鍵是明確病因，根據病因、發病機制采取相應的措施。自2003年12月～2004年06月共收治急性胰腺炎46例，由于得到早期及時診斷治療，因此取得了滿意的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

46例患者，男33例，女13例，年齡26歲～78歲，平均52歲。46例均經CT檢查確診：急性水腫性胰腺炎35例，急性出血性胰腺炎11例，有膽結石25例，大量飲酒和暴食6例，其他15例。46例患者均以上腹痛就診，多為突然發作，位于上腹正中或偏左，疼痛為持續性進行性加重似刀割樣，疼痛向背部、肋部放射，伴有惡心、嘔吐、發熱。

1.2 治療方法

1.2.1 發病初期的處理和監護 目的是糾正水、電解質紊亂，支持治療，防止局部及全身并發癥。常規禁食，使胰腺處于“休息狀態”，可減輕胃腸功能紊亂所引起的嚴重胃潴留和改善腹脹。1.2.2 鎮痛 疼痛劇烈時考慮鎮痛治療；在嚴密觀察病情下，可注射杜冷丁；不推薦應用嗎啡或膽堿能受體拮抗劑，如阿托品，6542等，因前者會收縮奧狄氏括約肌，后者會誘發或加重腸麻痹。

1.2.3 抑制胰腺外分泌和胰酶抑制劑應用 生長抑素可抑制胃酸、胃蛋白酶、促胃液素以及胰腺內分泌和外分泌，減少內臟血流，抑制膽囊和小腸的分泌等作用，還可以松弛Oddi括約肌、抑制血小板活化因子的釋放、減輕毛細血管的外滲、如奧曲肽、施他寧等[2]，停藥指征為：臨床癥狀改善、腹痛消失、血清淀粉酶活性降至正常。另外，國內有報道應用生長激素聯合生長抑素治療重癥急性胰腺炎，取得了滿意的療效[3]。抑制胰酶活性這類藥物應盡量早期應用，臨床常用藥物有烏司他丁，能同時獨立抑制多種酶的活性，能夠減輕急性胰腺炎時的癥狀。H2受體拮抗劑和質子泵抑制劑可通過抑制胃酸分泌而間接抑制胰腺分泌，除此之外，還可以預防應激性潰瘍的發生，因此主張其在重癥急性胰腺炎時使用。

1.2.4 血管活性物質的應用 由于微循環障礙在急性胰腺炎，尤其重癥急性胰腺炎發病中起重要作用，推薦應用改善胰腺和其他器官微循環的藥物，血小板活化因子拮抗劑、丹參制劑等。

1.2.5 抗生素應用 對于膽源性輕癥急性胰腺炎或重癥急性胰腺炎應常規使用抗生素。胰腺感染的致病菌主要為革蘭氏陰性菌和厭氧菌等腸道常駐菌，故推薦甲硝唑聯合喹諾酮類藥物為一線用藥。

1.2.6 預防和治療腸道衰竭 對于急性胰腺炎患者，應密切觀察腹部體征及排便情況，監測腸鳴音的變化。及早給予促腸道動力藥物，包括硫酸鎂、乳果糖等；給予微生態制劑調節腸道菌群，應用谷氨酰胺制劑保護腸道黏膜屏障。病情允許下，盡可能早恢復飲食或腸內營養，這對預防腸道衰竭具有重要意義。

1.2.7 中醫中藥 中藥清胰湯口服或通過胃管注入，可促進胃腸功能恢復及膽汁和胰液的排出，增加排便次數，減少腸道內細菌移位，降低胰管壓力[4]。

1.2.8 手術治療 對于重癥病例，患者的病情仍未穩定或進一步惡化，是進行手術治療的指征。

1.2.9 其他 營養支持及糾正電解質，預防和處理并發癥。

2 結果

經治療，46例急性胰腺炎患者中有40例治愈，占86.9%；1例因年齡大且合并有冠心病，來院時已昏迷，治療3d后死亡，占2.2%；5例合并有膽結石的在病情好轉后轉外科行手術治療，占10.9%。

3 討論

急性胰腺炎的發病機制主要是由于胰酶對胰腺的自我消化及對其周圍組織的消化，從而繼發一系列的器官功能障礙。血尿淀粉酶值的高低與胰腺病變的輕重不一定成正比。嚴重的壞死性胰腺炎，由于胰腺腺泡的嚴重破壞，淀粉酶的生成減少，血、尿中的淀粉酶值反而不高，易于誤診，應當注意。故在診治過程中應注意：（1）本病起病急、發展快，有部分化驗檢查需一定時間才有結果，故在高度懷疑急性胰腺炎時，應盡早使用抑制胰酶活性和胰酶抑制劑藥物，否則容易錯過最佳治療時機；（2）積極治療膽道疾病、戒酒及避免暴飲暴食，若病因不祛除常可復發；（3）對于年齡大、低血壓時間較長、低鈣血癥患者多預后不良，經積極救治而幸免于死者多遺留不同程度的胰腺功能不全；（4）在發病初期24～48h行B超檢查，可以初步判斷胰腺組織形態學變化，同時有助于判斷有無膽道疾病，但受急性胰腺炎時胃腸道積氣的影響，對急性胰腺炎常不能做出準確判斷。故CT掃描作為診斷急性胰腺炎的標準影像學方法；（5）如果動態復查CT可顯示胰腺炎的演變過程，從而指導臨床選擇合理治療方案。

[1]王吉耀.內科學[M].北京：人民衛生出版社，2005：532-534.

[2]劉芳，艾中立，張愛玲.生長抑素十四肽治療重癥急性胰腺炎的療效分析[J].臨床外科雜志，2001，9（2）：108-111.

[3]張群華，蔡端，倪泉興，等.生長抑素和生長激素聯合應用治療重癥急性胰腺炎的臨床研究[J].中華肝膽外科雜志，2000，6（2）：111-113.

[4]楊冬英，魏紅亞，徐惠萍.中西醫結合治療胰腺炎32例臨床觀察[J].中國臨床醫生雜志，2007，35（354）：49-50.