椎弓根螺釘內(nèi)固定與椎間植骨融合器聯(lián)合應(yīng)用治療腰椎滑脫癥

丁春發(fā) 韓錫華

（1.長(zhǎng)春市第二醫(yī)院，吉林長(zhǎng)春130062；2.長(zhǎng)春市傳染病院，吉林長(zhǎng)春130056）

腰椎滑脫癥在臨床上較為常見(jiàn)，也是引起下腰痛的主要原因。隨著脊柱外科技術(shù)的發(fā)展，腰椎滑脫的治療方式也得到不斷的發(fā)展，但其核心治療原則仍不變—徹底解除神經(jīng)根壓迫，滑脫椎體復(fù)位及椎間的骨性融合[1]。筆者所在醫(yī)院自2006年起應(yīng)用椎弓根螺釘內(nèi)固定與椎間植骨融合器聯(lián)合治療腰椎滑脫病78例，取得了滿意的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2006年3月～2010年4月筆者所在醫(yī)院應(yīng)用椎弓根螺釘內(nèi)固定與椎間植骨融合器聯(lián)合應(yīng)用治療腰椎滑脫患者68例，其中男37例，女31例；年齡35～79歲，平均51.8歲；病程10個(gè)月～8年。L3/43例，L4/546例，L5/S119例；滑脫程度按Meyerding分類(lèi)：Ⅰ°6例，Ⅱ°26例，Ⅲ°32例，Ⅳ°4例。其中36例為椎弓峽部崩裂，32例為腰椎退行性滑脫。所有病例均表現(xiàn)下腰痛，腰部活動(dòng)受限，久站或行走后加重。入院時(shí)平均JOA評(píng)分6.2分（4～9分）。68例患者術(shù)前均常規(guī)攝正、側(cè)、斜位片以了解峽部情況，57例行MRI檢查以判定椎管狹窄、腰椎穩(wěn)定性、腰椎間盤(pán)病理狀態(tài)及神經(jīng)受壓等情況，并對(duì)腰椎滑脫程度進(jìn)行評(píng)估。

1.2 手術(shù)方法

采用全麻或連續(xù)硬膜外麻醉，俯臥于脊柱手術(shù)臺(tái)上，以融合間隙為中心，采用腰椎后正中入路。準(zhǔn)確后路置入椎弓根螺釘后，完整切除滑脫間隙雙側(cè)上下關(guān)節(jié)突及滑脫腰椎的椎板，充分減壓；完整切除病變椎板及上下終板；使用專(zhuān)用撐開(kāi)器撐開(kāi)間隙，恢復(fù)間隙高度并保持前縱韌帶及纖維環(huán)的適當(dāng)張力；將切除的附件骨修剪成5mm左右大小的植骨塊，填塞入鈦合金多孔螺紋狀椎間融合器；向?qū)?cè)輕輕牽開(kāi)硬膜囊及神經(jīng)根，將融合器45°斜向椎間隙隧道，再使用椎弓根螺釘后路適當(dāng)加壓，穩(wěn)定融合器。術(shù)后2周內(nèi)絕對(duì)臥硬板床休息，2周后在外固定支架保護(hù)下漸進(jìn)性下地活動(dòng)，3個(gè)月恢復(fù)日?；顒?dòng)，術(shù)后6個(gè)月復(fù)查X線片確認(rèn)骨融合發(fā)生后方可允許患者參加稍劇烈的體育活動(dòng)或體力勞動(dòng)。

1.3 療效評(píng)價(jià)

①臨床療效判定：術(shù)前、術(shù)后及隨訪時(shí)進(jìn)行JOA評(píng)分，臨床恢復(fù)率用公式計(jì)算[臨床恢復(fù)率=（術(shù)后或隨訪時(shí)JOA評(píng)分-術(shù)前JOA評(píng)分）/（29-術(shù)前JOA評(píng)分）×100%]；②骨融合的判定：隨訪時(shí)攝前后位片、側(cè)位片及動(dòng)力位片，X線片上見(jiàn)到椎體間骨密度增加，并持續(xù)不被吸收，椎體間骨橋的形成，無(wú)內(nèi)固定斷裂松動(dòng)，無(wú)動(dòng)力位不穩(wěn)。③結(jié)果判定：臨床恢復(fù)率＞75%為優(yōu)，50%～74%為良，25%～49%為中，0%～24%或JOA評(píng)分低于術(shù)前的為差。

2 結(jié)果

本組腰椎滑脫患者68例，手術(shù)時(shí)間平均（168±13）min，手術(shù)平均出血量（500±22）mL。所有病例均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，并在術(shù)后有不同程度的神經(jīng)功能恢復(fù)及臨床癥狀的緩解，術(shù)后、術(shù)后1年及最終隨訪時(shí)臨床恢復(fù)率分別為73.53%、82.35%和85.29%。術(shù)后隨訪1～7年，無(wú)1例神經(jīng)癥狀較出院時(shí)加重，1例未觀察到可靠的融合，并在術(shù)后3年出現(xiàn)內(nèi)固定的斷裂而再次手術(shù)，再次手術(shù)后效果滿意，最后一次隨訪時(shí)融合率達(dá)98.53%。本組病例圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率為8.82%。術(shù)中有1例病例發(fā)生螺釘松動(dòng)或椎弓根骨折，硬脊膜損傷出現(xiàn)腦脊液漏2例，術(shù)后感染2例，一過(guò)性神經(jīng)損害1例，無(wú)永久性神經(jīng)損害。本組隨訪期并發(fā)癥發(fā)生率為4.41%。3例患者在術(shù)后1.5～2年出現(xiàn)遲發(fā)深部感染，出現(xiàn)竇道形成，螺釘外露，但X線片及CT顯示患者植骨塊都已融合，經(jīng)清創(chuàng)、持續(xù)沖洗、引流、內(nèi)固定取出術(shù)，術(shù)后加強(qiáng)抗炎，最終效果滿意。

3 討論

腰椎滑脫癥患者首選非手術(shù)治療方式。經(jīng)嚴(yán)格保守治療無(wú)效者，應(yīng)行手術(shù)治療，手術(shù)適應(yīng)證為：患者反復(fù)發(fā)作的下腰痛，癥狀嚴(yán)重影響工作生活，并發(fā)神經(jīng)根或馬尾的受壓或牽拉癥狀，經(jīng)過(guò)保守治療無(wú)效，并排除其他疾病[2]。徹底解除神經(jīng)根壓迫、滑脫椎體復(fù)位及椎間的骨性融合是手術(shù)治療的根本目的?；撟甸g的骨性融合成功是穩(wěn)定脊柱的永久性措施，只進(jìn)行減壓而不進(jìn)行滑脫椎體的植骨融合，術(shù)后椎體滑脫程度必然會(huì)加重[3]。目前腰椎融合有多種方法，如后路后外側(cè)融合、后路椎間融合（自體髂骨植骨或異體骨或原位脊柱附件骨）、前路椎間融合及各種植骨技術(shù)的組合。有關(guān)各種植骨融合內(nèi)固定的報(bào)道很多，但對(duì)于各種植骨方式的融合率及療效尚存爭(zhēng)論[4-7]。后路椎間融合的優(yōu)勢(shì)是僅從單一入路即可完成各種角度植骨，減少了手術(shù)時(shí)間和經(jīng)腹手術(shù)的并發(fā)癥，本組68例結(jié)果也證實(shí)這點(diǎn)。曾做過(guò)腹部手術(shù)后造成粘連，無(wú)法進(jìn)行前路手術(shù)者應(yīng)選擇后路椎間融合。

植骨融合是手術(shù)治療的最終目的，同時(shí)也是防止復(fù)位后再滑脫、防止內(nèi)固定器械斷裂的關(guān)鍵[8]。國(guó)外學(xué)者的研究也進(jìn)一步證實(shí)了椎弓根器械固定輔助融合具有更好的療效，對(duì)于滑脫椎體復(fù)位和恢復(fù)矢狀面的平衡具有重要的意義[9]。椎間融合的優(yōu)點(diǎn)：椎間植骨融合使腰椎獲得最大穩(wěn)定性；椎體間接觸面積大，提供理想的植骨床；可恢復(fù)椎間隙高度，擴(kuò)大椎間孔，因而有利于神經(jīng)根減壓；重力產(chǎn)生的縱向壓應(yīng)力可促進(jìn)植骨后椎體間發(fā)生骨性融合[5]。但部分學(xué)者認(rèn)為椎間植骨手術(shù)技術(shù)要求高、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、出血多、術(shù)中對(duì)組織破壞較大[10]。

充分減壓、良好的融合加上適當(dāng)?shù)膬?nèi)固定，獲得堅(jiān)強(qiáng)的骨性融合，是手術(shù)治療腰椎滑脫癥、重建脊柱的穩(wěn)定性的可靠手段。本組68例患者使用椎弓根螺釘內(nèi)固定與椎間植骨融合器聯(lián)合治療，術(shù)后隨訪融合率達(dá)98.53%。本術(shù)式可作為治療腰椎滑脫癥的理想方法之一，術(shù)前應(yīng)充分評(píng)估椎體滑脫的程度和椎管、神經(jīng)根受壓的情況，參考影像學(xué)檢查，結(jié)合患者的身體條件和治療要求，才能制定出合理的手術(shù)方案，取得滿意的療效。

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