慢性閉角型青光眼急性發作合并前房出血1例

胡寅

（湖北省襄陽市鐵路中心醫院眼科，湖北襄陽441003）

本文對筆者所在醫院收治的慢性閉角型青光眼急性發作合并前房出血1例的診治經過報道如下。

1 臨床資料

患者夏某，男，60歲，右眼紅，脹痛6d?；颊哂?d前自服“明目地黃丸”后出現右眼紅、脹痛、畏光、流淚，伴同側頭部脹痛，無惡心、嘔吐。3d前在當地某醫院求治，擬診為“急性青光眼（右）”建議住院治療，患者未住院，自行靜滴20%甘露醇注射液250mL，1次/d，上述癥狀未見明顯好轉，于2010年2月18日來我科就診，以“慢性閉角型青光眼急性發作（右），年齡相關性白內障（右）”收入院。既往有高血壓病史，無外傷、糖尿病及其他相關病史。體檢：生命體征平穩，痛苦表情，T：36.6℃，P：63次/min，R：22次/min，BP：120/95mmHg，視力：OD：指數/眼前，OS：0.8。右眼瞼無浮腫，結膜混合性充血，角膜霧狀水腫，前房軸深約3/4CT，周邊前房約1/4CT，房水清，虹膜紋理清，未見新生血管，瞳孔直徑約5mm，光反射遲鈍，晶體皮質不均勻混濁，眼底所見：C/D≈0.9，視乳頭邊界清晰，蒼白，周邊網膜平復，A/V=1/3，動脈銀絲狀，迂曲。余未見明顯異常。左眼未見明顯異常。IOP：OD：46mmHg，OS：13mmHg（Goldman眼壓計測量）。

入院后給予1%硝酸毛果蕓香堿滴眼液，每15分鐘點右眼1次，點6次后改為每小時點右眼一次。立即給予20%甘露醇注射液靜脈快速滴注125mL，bid，醋甲唑胺片50mg，p.o，bid，碳酸氫鈉片0.6g，p.o，bid，10%KCl口服液10mL，p.o，tid，2h后患者訴右眼脹痛伴同側頭痛，無惡心、嘔吐，檢查見前房Ⅰ度積血，瞳孔縮小，直徑約2mm，眼壓指測為：右：T+2，左：Tn，追問患者并未揉壓及碰傷眼球，遂給予蘇為坦滴眼液 OD，qd，氨甲環酸針劑2.0g，靜滴，qd，維生素B1100mg聯合維生素B12500μg，im，qd。3d后前房積血完全吸收，測眼壓均控制在正常范圍內且穩定。術前查房角，周邊均NⅢ，眼壓控制穩定，擬行“抗青光眼”手術治療。術前相關輔助檢查：血常規、出凝血時間、血小板、血糖、心電圖等檢查均正常，于2010年2月22日表麻下行“右眼小梁切除+虹膜周切術”，術中前房出血較多，充滿前房，未給予特殊處理，縫合切口。術后給予半臥位休息、抗炎、激素、止血治療，術眼加壓包扎。術后第1天見結膜充血，結膜濾過泡彌散，角膜11點至12點方位兩大皰，角膜霧狀水腫，前房深度基本正常，前房內積血Ⅱ度，瞳孔區可見血凝塊。虹膜根切孔清晰可見，未見新生血管，IOP OD：12.5mmHg（Glodman眼壓計測量）。繼行同前治療，術后第2天病人夜間睡眠良好，未訴眼部脹痛及頭痛，查體：術眼結膜充血明顯好轉，結膜濾過泡形成良好，約6mm×4mm大小，角膜大皰較前1d明顯縮小，角膜輕度霧狀水腫，角膜內皮皺褶。前房深度正常，前房積血吸收部分，瞳孔區可見血凝塊。IOP：OD：11mmHg（Glodman眼壓計測量），繼行抗炎、止血治療，半臥位休息。術后第3天患者未訴不適，查體基本同前，角膜大皰消失，角膜透明，前房深度正常，積血基本吸收，瞳孔區仍有片狀血凝塊，VOD：L.P，OP：OD：7.5mmHg，OS：14mmHg（Glodman眼壓計測量）眼底所見同入院時。術后第4天和第5天患者均未訴不適，右眼壓均為7.5mmHg（Glodman眼壓計測量），前房積血已全部吸收，瞳孔區仍有片狀血凝塊，吸收較慢，遂給予肝素鈉針劑1.25U肌注，停用所有藥物，觀察治療。術后第6天瞳孔區血凝塊基本吸收，視力光感，眼壓仍為7.5mmHg（Glodman眼壓計測量）。給予結膜縫線拆線辦理出院。患者于2010年3月9日復診檢查：V OD：L.P，OS：0.8，右眼結膜無明顯充血，濾過泡形成良好。眼壓：右11mmHg，左15mmHg（Glodman非接觸式眼壓計）。

2 討論

患者既往無眼球脹痛病史，慢性閉角型青光眼在臨床上表現為房角粘連和眼壓升高都是逐漸進展的，所以沒有眼壓急劇升高的相應癥狀，眼前段組織也沒有明顯異常，不易引起病人的警覺[1]。只有當病人進行檢查發現眼底杯盤比改變時才知道患有青光眼，延誤了最佳的治療時機。

毛果蕓香堿滴眼液的藥物作用是收縮瞳孔，降低眼壓，調節痙攣[2]。該患者虹膜及房角均未見新生血管，考慮是房角粘連，而頻點1%硝酸毛果蕓香堿滴眼液后瞳孔收縮，牽拉房角引起前房出血。

閉角型青光眼急性發作合并前方積血的報道較少，部分病例合并有全身高血壓病史[3-6]，該患者既往有高血壓病史，本例前房出血考慮可能是青光眼在急性發作期眼壓升高時，虹膜嚴重缺血，由于局部組織缺血、缺氧，導致缺血性梗死所致。相關研究表明，任何組織梗死均有出血，只是出血量有不同，術前相關檢查并未見新生血管，而用1%硝酸毛果蕓香堿滴眼液頻點患眼縮瞳后出現前房出血較多，是否是因為縮瞳后牽拉虹膜上的新生血管致其破裂引起的出血還有待考證。手術中間行虹膜周切術時，顯微剪退出前房的一瞬間前房充滿血液，考慮房角處有新生血管。

藥物保守治療積血不能吸收的可行前房積血沖洗術，待前房穩定或基本吸收后再行濾過性手術減輕術后反應[7]。本例患者藥物保守治療前房積血吸收良好。

[1]惠延年.眼科學[M].北京：人民衛生出版社，2004：7，136.

[2]張愛知，馬伴吟.實用藥物手冊[M].上海：上海科學技術出版社，2002：10，673.

[3]廖春益.閉角型青光眼急性期的前房積血[J].實用眼科雜志，1989，7（4）：238-239.

[4]朱鳳歧.急性閉角型青光眼前房積血（附三例報告）[J].天津醫藥，1993，10：629-630.

[5]蔡季平.急性閉角型青光眼合并前房積血一例報告[J].第二軍醫大學學報，1993，14（5）：147.

[6]王術國，劉先梅.急性閉角型青光眼自發性前房大出血1例[J].罕少疾病雜志，2002，9（1）：35-36.

[7]陳迎春，凌運蘭.急性閉角型青光眼合并前房積血1例[J].中國實用眼科雜志，2009，6：678.